男性，39岁，滤泡性淋巴瘤2级确诊后病例分析

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代问诊于2022年5月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，39岁

2022.3因发现左耳屏前肿大5个月，约蚕豆大小，无其他症状，门诊诊断腮腺混合瘤，后医院入院治疗于2022.4.1手术切除，术后病理淋巴上皮病变，淋巴细胞增生活跃，经过免疫组化和基因重排诊断为滤泡淋巴瘤2级；无体重下降，盗汗和发热等情况。

2022.3.25查血示：ALT 53 U/L，尿素2.63 mmol/L，尿酸459 umol/L，总胆固醇7.69 mmol/L，甘油三酯2.61 mmol/L，血常规正常范围。

2022.3.25超声：左侧腮腺实性占位性病变：腮腺切面形态失常，体积局限性增大，回声不均，其内可见一低回声肿块，大小约2.58*2.36*1.56cm，边界尚清，内回声不均，肿块后方回声增强，CDFI示肿块周边及内部均可见条状血流信号，多形性腮腺瘤？请结合临床。心电图：窦性心律不齐。

2022.4.27病理诊断：(左腮腺肿物)镜下可见少量萎缩的涎腺组织，代之以淋巴组织弥漫性增生，部分区域淋巴结构尚存，淋巴滤泡增生明显，部分区域淋巴滤泡结构不明显，符合滤泡性淋巴瘤(2级，滤泡和弥漫混合型)，伴周围软组织累犯。免疫组化：CD20(较弥漫+)，CD3(T细胞+)，CD5(T淋巴细胞+)，CD21(滤泡树突网+)，CD23(+)，CD10(滤泡及滤泡间区+)，BCL2(+,>90%)，BCL6(+,40%)，MUM-1(+,10%)，CD30(-)，CyclinD1(-)，IRTAI(-)，LEF1(T淋巴细胞+)，MNDA(-)，Ki67(+,平均约40%)，EBER(-)。BCR基因重排阳性，TCR基因重排阴性。FISH：BCL-2阳性，BCL-6、MYC阴性。

2020.5.9行PET/CT：左腮腺淋巴瘤切除术后，术区稍高代谢灶(SUVmax2.6)，考虑术后改变；右肺下叶后基底段少许纤维索条；不均匀脂肪肝；肠系膜区脂肪密度稍增高，代谢稍增高(SUVmax2.3)，考虑脂膜炎。

疑问

1、根据患者的病理诊断，BCL2、BCL6均较高表达，是否诊断为双表达淋巴瘤？是否有必要再行病理会诊明确？目前的诊断是滤泡还是弥漫大B淋巴瘤？无必要进行二代基因测序？

2、根据患者术后的PET/CT结果，是否可判断为I期？在已经切除的情况下，是否需要进行化疗？请主任出具具体的治疗方案和用药规范，建议完成几个周期的治疗？切除术后是否不好评价治疗效果？化疗结束后是否需要维持治疗？

3、目前无残留的情况下是否可以对腮腺部位进行放疗以巩固？

4、此患者预后如何？

答复

1、根据现有病理描述，病变符合滤泡性淋巴瘤，患者可请高子芬或者李小秋教授会诊，进一步明确诊断。

2、双表达是DLBCL 的一类病人，需 C-MYC＞40%伴BCL-2或BCL-6阳性①本患者MYC(-)②且双表达在滤泡淋巴瘤中有无意义并不清楚。③滤泡淋巴瘤患者有高BCL-2表达，尚无明确与预后的关系。

3、PET检查结果显示为Ⅰ期，但因患者病史较短，且FL代谢较低，建议B超详查全身浅表淋巴结及腹腔淋巴结，骨穿，细胞学，流式，IGH重排，易排除其、其它部位受累。

4、Ⅰ期患者如切除干净可以不化疗，如周边其它部位有不明确病灶，可密切观察或R2维持一段时间。

5、滤泡淋巴瘤易全身病变，如排除其它部位可疑病灶，可请放疗科会诊，如手术切除很干净，可不放疗。

6、如果患者不放心，希望化疗，一般R-CHOP或RB方案4周期。

7、FL的R2维持一般1-2年。

8、总而言之，FL还很少见到真正Ⅰ期患者，请关注肠系膜部位变化。

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