代问诊于2022年5月18日 北京301院 杨清明 门诊
病史 男性，56岁 2021.2.20因发热数月，就诊。 2021.3.1骨髓细胞学：骨髓增生欠活跃，可见淋巴样组织细胞。 2021.3.10病理诊断：(左颈部)符合经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CD2大细胞(-)，CD3大细胞(-)，CD5(-)，CD79a(-)，CD20大细胞(-)，PAX5大细胞(+)，BCL2背景细胞(+)，BCL6背景细胞(+)，CD21(-)，CD10大细胞(-)，CD15大细胞(+)，CD43背景细胞(+)，CD56(-)，CD30大细胞(+)，KI67(25%+)，ALK(-)，EBER(+)。 2021.3.15行PET/CT：双侧颈部、双侧锁骨区、双侧腋窝(2.19*1.58cm,SUVmax6.7)多发淋巴结增大，双侧肺门及纵隔(2、4、5、7、10)多发肿大淋巴结(2.53*1.62cm,SUVmax7.0)，肝胃间隙及腹膜后腹主动脉旁(3.94*1.48cm,SUVmax7.6)、双侧髂血管旁(SUVmax3.9)、右侧腹股沟区(0.77*0.49cm,SUVmax2.0)多发淋巴结增大，部分融合、代谢增高，符合淋巴瘤表现；全身骨质不均匀FDG代谢增高(SUVmax6.5)，考虑淋巴瘤侵及可能，建议活检明确；脾脏FDG代谢稍增高(SUVmax2.3)，考虑反应性改变可能；右肺上叶尖段小结节，考虑增殖灶；双侧基底节区腔隙灶；双侧上颌窦炎症；左肺上叶下舌段少许纤维条索灶；脊柱退行性改变。(纵膈血池SUVmax1.4,肝脏血池SUVmax2.4) 2021.3-2021.4予以第1-2周期ABVD方案治疗，其中应用脂质体阿霉素。 2021.5.24(2疗后)医院行PET/CT：双侧颈部数个小淋巴结显示(大者约1.13*0.66cm,SUVmax1.8)，双侧锁骨区、双侧肺门及纵隔、双侧腋窝多发小淋巴结(最大约1.64*0.83cm, SUVmax1.1)，肝胃间隙、腹主动脉旁、双侧骼血管旁、盆腔左侧、右侧腹股沟区多发淋巴结显示，部分稍增大、代谢增高(1.79*0.87cm,SUVmax2.1)，较前明显缩小、代谢减低。(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏血池SUVmax3.0) 2021.5-2021.6予以第3-4周期ABVD方案治疗，后于6月下旬自行结疗。 2021.12.3出现不明原因发热，入院检查，医院行PET/CT：双侧颈部及双侧锁骨区、双侧腋窝见多个肿大淋巴结影(2.6*1.74cm,SUVmax16.7)，双侧肺门及纵隔(2.6*1.25cm,SUVmax12.2)、腹腔肝胃间隙及腹膜后腹主动脉旁、脊柱左侧旁、双侧髂血管旁多发淋巴结肿大(3.35*1.94cm,SUVmax14.2)，代谢增高较前增多、增大；全身多处骨质代谢增高(SUVmax12.6)，考虑淋巴瘤侵及；下腔静脉增宽，该部位结节状代谢增高(SUVmax10.7)，淋巴瘤侵及可能；脾脏稍增大，代谢稍增高(SUVmax2.2)，反应性改变可能；贲门处结节状代谢增高(SUVmax5.9)，炎性病变可能，淋巴瘤侵及待排。(纵膈血池SUVmax1.4,肝脏血池SUVmax2.3) 2022.1.8予以二线第1周期BeGEV+PD1方案治疗(替雷利珠单抗200mg d1+吉西他滨1.4g d2、d4+长春新碱2mg d2+苯达莫司汀150mg d3)治疗。 2022.1.26超声：肝小囊肿可能；脾稍大(厚4.2cm,上下径9.8cm)；胆、胰、双肾二维及彩色多普勒超声未见异常；腹膜后淋巴结肿大(2.11*1.32cm)；双侧颈部(左2.4*1.18cm,右0.88* 0.62cm)、双侧腋窝(左1.62*0.68cm,右1.07*0.59cm)淋巴结，部分未见淋巴门，考虑淋巴瘤可能；双侧腹股沟淋巴结可见(左1.06*0.52cm,右1.23*0.51cm)。 2022.1.27予以二线第2周期BeGEV+PD1方案治疗，剂量同前。 2022.2.23行CT：脾大；腹膜后淋巴结稍大(1.2*2.1cm)。 2022.2.28超声：左侧Vb区(1.8*1.0cm)及锁骨下区(0.6*0.4cm)低回声结节，未见淋巴门，考虑淋巴瘤；双侧颈部(右0.9*0.6cm,左0.7*0.3cm)、左侧腋窝(1.1*0.6cm)、双侧腹股沟(右1.5*0.54cm,左1.5*0.6cm)淋巴结可见，淋巴门纤细，部分皮质稍增厚，建议复查。 2022.3.1予以第3周期BeGEV+PD1方案治疗，剂量同前。 2022.4.7(2线3疗后)医院行PET/CT：腹主动脉旁散在稍大淋巴结，代谢稍增高(1.99*0.65cm,SUVmax1.9)，余未见淋巴结肿大，考虑活性受抑；前列腺左份代谢增高灶，建议监测 PSA；左侧肩关节代谢增高，考虑炎性病变。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax3.1) 2022.4.8、4.30予以二线第4-5周期BeGEV+PD1方案治疗，剂量同前。 2022.5.5超声：肝实质回声稍增粗；脾大(厚5.07cm,上下径11.7cm)；腹膜后淋巴结肿大(1.6*0.88cm)；左侧颈部II区淋巴结肿大并结构异常(1.2*1.1cm)，淋巴瘤不除外；右侧颈部IV区淋巴结可见(0.68*0.39cm)；双侧腋窝、双侧腹股沟未见异常肿大淋巴结。
疑问 1、从历次检查及当前残留活性的部位仅有腹腔及腹膜后大血管旁的情况，是否可以判断该部位为原发部位？针对于此残留是否建议放疗巩固？何时衔接比较合适？ 2、主治建议完成6疗后再行放疗，请问主任的建议？是否需要更换方案？ 3、如完成上述治疗后，是否仍需采用PD-1进行维持，建议维持多久？维持期间是否仍需PET/CT进行评估？一般维持多久之后进行？ 4、患者惧怕过度治疗导致其它毒副作用，如五疗后结疗，是否属于治疗不足(因为初治就考虑为治疗不足导致疾病复发)？如现在停止化疗，用PD-1维持是否可行？什么情况下可以达到结疗的基本条件？ 5、此患者预后如何？
答复 1、根据治疗前和治疗后的多次PET/CT的检查结果分析，病灶原发部位比较广，不仅是腹部和腹膜后，在颈部，锁骨区，腋窝，纵隔，肺门，腹部，髂血管旁和腹股沟都有原发部位的病灶。只是在腹部和腹膜后大血管旁。病灶显得更为明显一些。 对于这些部位来说，随着病情进展，病灶反复出现, 在多次化疗的情况下，仍有个别病灶不能得到完全控制。因此可以考虑在化疗达到完全缓解或者接近完全缓解的状态下，对上述部分部位及相关的病灶进行局部放疗，清除反复复发和耐药的病灶。这也是3-4期霍奇金淋巴瘤病人治疗中应该考虑到的一个重要部分。因为只有通过放疗续贯化疗，才能把化疗耐药的肿瘤细胞更彻底的清除，从而达到长期缓解或治愈的可能。 2、如果准备做放疗，根据3疗后的PET/CT检查结果，争取再做几个疗程，达到完全缓解后再开始做放疗，对于稳定病情很重要。所以治疗6个疗程后再做放疗是有必要的。由于这个治疗方案有效，副作用不是很严重，就不必更改治疗方案。 关于PD-1的维持治疗，目前没有规范和统一的要求，有临床研究在治疗中使用PD-1达到缓解后，建议继续PD-1维持治疗一年。本例的治疗是用化疗联合PD-1的方案，比单用PD-1治疗强度要大，随后还要做部分病灶部位的放疗，因此使用PD1维持的时间不一定需要太久，先用半年看看病情能否控制的稳定，根据检查结果再定是否继续用药。再维持治疗期间，每3个月做一次PET/CT检查比较合适，可以更好的检测病情消长和变化。 3、考虑到既往治疗后没有及时检查和了解病灶消退的情况，在治疗可能不彻底的情况下停止治疗，因此导致病情进展。所以本次治疗一是要在治疗结束后要做检查评估疗效，二是治疗相对彻底的情况下（争取达到完全缓解）再停化疗，以保证停治疗后病情稳定，使放疗能顺利完成并顺利度过三个月的休息观察期。在放疗结束后三个月时，做PET/CT检查了解治疗效果并评判疗效，必要时还可以再做两个疗程的化疗联合PD-1，以便更好的维持病情长期稳定。然后可以考虑结疗。 4、 根据发病时的情况分析，没有出现大包块病灶，没有结外病灶，年龄小于60岁是较好的预后因素，但是有发热等B症状，分期为3-4期，治疗早期没有顺利达到完全缓解是不良的预后因素。总体来说不良预后因素不多，如果在以后的治疗中病情能顺利控制，治疗后病情能稳定维持较长时间不复发，预后就会相对较好。
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发表于 2022-9-1 17:51:56
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