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" 根除HP感染是早期胃MALT淋巴瘤治疗的根本原则 " 第八期 《专家说》
本期主题：原发胃部MALT淋巴瘤
Q1：胃部MALT淋巴瘤发病原因 L：胃MALT淋巴瘤，总的来说，病因并不是特别明确，但是目前的研究认为，和幽门螺杆菌的感染是密切相关的。幽门螺杆菌感染之后，导致了胃黏膜的淋巴细胞的聚集。正常情况下，胃黏膜表面是没有淋巴细胞的，但是由于感染了幽门螺杆菌，胃黏膜出现炎症之后，有大量的淋巴细胞聚集，聚集之后，在后续的其他因素的作用下，就发生了淋巴细胞的转化，良性的淋巴细胞变成了恶性的淋巴瘤细胞，这是它的一个发病机制。此外还有分子水平的改变——基因的突变、异位，导致了淋巴细胞的恶变，形成了胃MALT淋巴瘤。
Q2：胃部MALT淋巴瘤临床特点 L：胃MALT淋巴瘤在临床上，其实和胃癌是很难鉴别的。绝大多数患者是因为上腹部不适，疼痛，食欲下降，腹胀这些症状，到消化内科就诊。在就诊的过程当中，做完胃镜之后，病理活检，镜下所见并不是胃黏膜的上皮细胞，而是大量增生的淋巴细胞。这种淋巴细胞又不同于正常的淋巴细胞，是恶性转化的淋巴瘤细胞。主要是靠黏膜下活检的病理诊断，诊断胃MALT淋巴瘤。
Q3：胃部MALT淋巴瘤需要手术吗 L:实际上这个问题，是胃MALT淋巴瘤治疗原则的问题。胃MALT淋巴瘤，在早些年的时候，是以手术为主的治疗。但是由于时代的发展，科学的进步，发现做手术的胃MALT淋巴瘤，和不做手术的胃MALT淋巴瘤，它的生存时间并没有明显的改善。手术之后，很多患者在短时间内，出现复发，因为胃MALT淋巴瘤最大的特点，是整个胃黏膜的弥漫性侵润，看似被切除了，但实际上相当一部分没有切净，导致了术后短时间内的复发。所以现在胃MALT淋巴瘤的治疗上，主要是内科治疗——化疗和放疗相结合的一种综合治疗，来解决胃MALT淋巴瘤。但并不是说手术不能在胃MALT淋巴瘤上应用，主要有以下几种情况。手术的适应症指征是，当出现出血的时候，合并穿孔的时候，合并幽门梗阻的时候。这个病常常发生在幽门，如果肿块比较大会形成幽门梗阻。出现上述三种情况时，是要进行手术干预来切除病灶。其他情况，主要是抗幽门螺杆菌治疗，加上化疗，或者通过联合放疗，来治疗胃MALT淋巴瘤。
Q4：早期HP阳性治疗方法 L:对早期的胃MALT淋巴瘤，如果HP是阳性的，治疗的原则是以根除HP感染为主的治疗。首先是抗HP治疗，现在临床有三联和四联疗法，根除HP之后，有些患者的淋巴瘤细胞相对就消失了，一部分得到了完全地缓解，可以长期维持一个稳定的状态。如果HP经过系统治疗两周的时间，仍然是处于阳性状态不能转阴的话，这个时候就要采取其他的治疗手段，包括联合美罗华，或者是联合化疗。如果是特别早期的话，可以进行局部的放射治疗。抗HP失败的患者的治疗，是我们临床比较关注的。
Q5：早期HP阴性治疗方法 L:HP阴性的患者，有一些报道，质疑是不是真正的阴性，就是检测手段的精准性能不能达到百分百地检出。所以临床上有这样的报道，给予HP阴性的患者一部分抗幽门螺杆菌治疗。这种治疗的目的，是预防检测上的漏诊误诊。如果是真正的HP阴性的患者，早期的话，我们是尽早地进行放射治疗，以及美罗华的单药治疗，如果再严重的话，我们会美罗华联合化疗。
Q6：美罗华对胃部MALT治疗的意义 L:因为胃MALT淋巴瘤是一个惰性的淋巴瘤，治疗手段上，应该说相对比较温和，不像其他的高度侵袭性淋巴瘤，采用美罗华联合大剂量的化疗。由于它是一个惰性的，相对温和的，发展比较缓慢的肿瘤，所以在治疗上，我们绝大多数情况下，也是采取比较温和的治疗手段。但是由于胃MALT淋巴瘤表达了CD20表面抗原，CD20表面抗原的靶向药物就是美罗华。美罗华是对机体损伤比较小，患者的耐受比较好的一种药物，所以很多患者都愿意接受美罗华治疗。而且在弥漫大B细胞淋巴瘤（也是一种B细胞淋巴瘤）治疗当中，美罗华加入化疗中，可以提高患者十年生存率达到15%。胃MALT淋巴瘤，同样也是B细胞淋巴瘤，那么病人除了经济上有一些支出之外，化疗的靶向治疗的副作用上，绝大多数患者都是能接受的。所以如果没有经济负担的话，更多患者愿意接受美罗华的治疗，而且它是目前比较时尚的靶向治疗的最好的一个例证。
Q7：如何规避胃部MALT治疗风险 L:胃MALT淋巴瘤，表现为胃黏膜的一种糜烂。在CHOP方案当中，含有地塞米松或者强的松，地塞米松或强的松是容易引起胃黏膜出血和穿孔的。所以有的时候，如果患者胃的糜烂面比较大，在治疗早期的时候，强的松是不主张用的，不止是剂量是否全的问题，而是考虑到激素的毒副作用，应该是慎用的。所以在治疗早期的时候，我们会去掉强的松的应用。还有糖尿病的患者，我们用激素都是比较谨慎的。在严格控制血糖的情况下，我们才选择激素的治疗。胃MALT在治疗的早期，医生会把地塞米松和强的松去掉，等治疗过程中，黏膜表面愈合，没有创面后，在适当的时候加上激素治疗。
Q8：胃部MALT合并弥漫大B转化的治疗方案 L:胃MALT淋巴瘤它是一个低度恶性的肿瘤，但是一部分患者，在胃MALT淋巴瘤患病期间可能发生细胞类型的转化——出现弥漫大B细胞淋巴瘤的转化，由低度恶性向高度侵袭性的恶性肿瘤发展。在这个阶段，我们会按照，一定按照高度侵袭性恶性淋巴瘤来治疗，就不再在意它的MALT的成分，而是更多地关注弥漫大B成分。还有一部分患者，发病的时候，就已经伴随弥漫大B细胞淋巴瘤，那么这个时候，我们就直接按照弥漫大B细胞淋巴瘤进行治疗。
Q9：胃部MALT治愈率 L:因为胃MALT淋巴瘤是惰性的，一般情况下，经过系统的治疗之后，五年生存率可以达到90%。但一部分患者还可能复发，因为我们中国人的饮食习惯不是分餐制，所以还有随时感染幽门螺杆菌的可能。只要这个病因不根除，长期的致病因素存在的话，还会出现幽门螺杆菌的感染，就出现胃MALT淋巴瘤的持续存在。但实际上经过治疗之后，绝大多数还是能恢复的。在惰性胃MALT淋巴瘤治疗过程当中，还有向弥漫大B转化的可能，这个是无法预测，也无法预知的。
Q10：随访复查 L:因为它是胃部的疾病，所以常规地来讲，首先我们会问患者的病史，做一些相关的查体检查，对颈部的、腋下的、腹股沟的淋巴结会进行物理的检查。再一个，就是生化的检查，我们会验一些血的肿瘤标志物，像β2微球蛋白，乳酸脱氢酶（淋巴瘤的一个肿瘤标志物）。此外，还有一些影像学的检查，比方说胃镜，要看看胃黏膜表面的情况，还有三维的CT重建，看看胃壁的粗劣情况，还有彩超检查。更精准的是PET-CT检查，但是由于PET-CT价格比较昂贵，不作为常规的检查项目。上一次的检查结果，可能对下一次检查的项目有一些影响。但常规的项目就是病史、体格检查、物理检查，还有一些影像检查，最主要是幽门螺杆菌的检查，比如呼气实验，看你的HP幽门螺杆菌是否持续存在，是否转阴了，治疗效果怎么样，有没有反复，这都是我们非常关注的。
Q11：复查频率 L:一般来说，在患病一年之内，我们会检查的相对比较频繁。治疗之后，一般来说三个月左右做一次检查。一年之后，一般情况下会半年一次，再以后，根据他的疾病的情况，可能持续地一年一次，或者说进行健康体检。
Q12：胃部MALT放疗副作用 L:早期的，一期的胃MALT淋巴瘤主张放射治疗，老百姓非常担心放疗的毒副作用和损伤——包括上腹部不适，胃的纤维化等。但事实上随着放疗技术的不断改进，目前放疗技术已经很过关了。另外，胃部淋巴瘤的放射剂量并不是很大。一般地来说，是30Gy左右，相对来说，它的副损伤是非常低的。只是老百姓一种错误的理念——认为放疗副作用损伤很大，造成将来胃功能的下降，所以不愿意接受放射治疗，实际上我们现在放疗技术已经完全过关， 早期患者可以接受单纯的放射治疗。
李晓玲 主任医师
辽宁省肿瘤医院 内三科 主任
专长：多学科共同参与的MDT针对性治疗
CSCO中国淋巴瘤联盟常委，中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会常委，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员，辽宁省抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员，辽宁省抗癌协会理事。牵头组织辽宁省淋巴瘤论坛，推动辽宁省淋巴瘤诊治水平的提升。
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发表于 2015-6-12 11:57:36
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