男性，68岁，弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2022年4月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，68岁

2022.3于2月前无明显原因出现左颈部肿物，大小约7*8cm，边界清，质地硬，活动度差，与周围组织粘连，完善颈部CT示左侧胸锁乳突肌内缘略低密度影，诊断为淋巴结肿大，予以抗炎治疗后缩小至2*3cm，病情好转后出院；1周前无明显诱因出现颈部淋巴结再次肿大，性质同前，伴左侧肩部疼痛，予以抗炎治疗后未消退。

2022.3.8查血示：白细胞8.4*10^9/L，血红蛋白 166 g/L，血小板357*10^9/L，C-反应蛋白4.8 mg/L，LDH正常。肺CT：双肺多发微小结节灶，建议随诊；左侧锁骨上窝区软组织肿块；冠脉钙化。

2022.3.20骨髓细胞学：骨髓增生尚活跃，粒系以分叶核粒细胞为主，红系比例略低，巨核系增生，血小板多见，未见明显淋巴瘤累及。骨髓病理：骨髓组织增生大致正常(约50%)，粒红比大致正常，粒系、红系均以偏成熟阶段细胞为主，巨核细胞可见，以分叶核巨核细胞为主；间质可见少量淋巴细胞及浆细胞浸润。免疫组化：CD3(T细胞+)，CD20(B细胞+)，CD235a(红系+)，CD61(巨核系+)，Bcl-2(部分细胞+)，MPO(粒系+)，CD34(-)，CD138(浆细胞+)，E-cadherin(红系+)，CD117(-)，Pax-5(B细胞+)，网状纤维染色(+)，Fe染色(++)。

2022.3.21市人民医院病理诊断：(左颈淋巴结穿刺活检)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CK(-)，CD3(残余T细胞+)，CD20(+)，P40(-)，CK(5/6-)，Ki67(80%)，CD5(残余T细胞+)，CyclinD1(-)，CD23(-)，Bcl-6(10%,弱-中)，CD10(-)，MUM-1(-)，c-Myc(-)，Bcl-2(+)，Pax-5(+)，EBER(-)。

2022.3.21市人民医院行PET/CT：双侧颈部及双侧锁骨区(7.4*8.4cm,SUVmax36.3)、纵隔内及左侧腋窝(短径约1.1cm,SUVmax24.1)、右侧盆壁区(短径约0.9cm,SUVmax15.0)多发肿大淋巴结，部分可见融合，代谢不同程度增高；左侧口咽壁增厚，见结节状伴代谢增高灶(2.3*1.6cm,SUVmax31.3)；右侧枕部皮下结节状软组织密度影伴代谢增高(2.4*1.2cmSUVmax8.6)；第2腰椎右侧附件代谢增高(SUVmax14.9)，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤浸润可能；左肺多发纤维灶；冠脉钙化；前列腺钙化灶；右侧髋臼陈旧性外伤；左侧基底节区软化灶；脊柱侧弯畸形，部分椎体退行性改变。诊断为III期A组，IPI评分4分，高危。

2022.3.21于市人民医院予以第1周期R2-CHOP方案治疗。

2022.3.30北京高子芬病理会诊：(左颈部淋巴结、左颈包块穿刺活检）弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。原单位免疫组化：(202213381-1)Bcl-2(90%+)，Bcl-6(少量弱+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD20(90%+)，CD23(-)，CK(-)，CK5/6(-)，C-myc(10%+)，CyclinD1(-)，Ki67(80%+)，MUM1(部分+)，Pax-5(+)，P40(-)，EBER(-)；(202213381-2) CK(-)，P40(-)。本单位免疫组化：(202213381-1)Bcl6(+)，CD10(-)，MUM1(+)，CyclinD1(-)，CD30(-)。FISH：C-MYC(-)，BCL2(-)，BCL6(+)。

2022.4.6查血示：白细胞3.88*10^9/L，中性粒细胞1.62*10^9/L。

疑问

1、根据患者的病理诊断及FISH结果，请主任做出初步分析，是否为双表达等类型？

2、目前使用的方案是否合适？是否需要更换治疗方案？请主任给出建议。

3、中期评估建议几个周期后进行？做哪些检查评估？

4、如治疗效果好，建议一共做几个周期的治疗？结疗后是否需要药物维持？有哪些药物可选？建议维持多久？

5、什么情况下考虑自体移植或CAR-T治疗？

6、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL.Non，Ⅲ期Non-GCB型，根据免疫组化及IFSH结果，非双表达，双打击亚型，但患者PET/CT，SUVmax异常增高（最高36.3），BCL-2(90%)，Ki67（80%），局部大包块，7.4×8.4cm（颈部）为预后不良因素。

2、建议继续目前方案，3疗程前PET/CT评估疗效，如效果好，可继续本方案，如效果不好，可调高化疗或加靶向药物，如R-EPOCH等。

3、如有标本，建议做NGS，以了解疾病走向，并协助选择靶向药。

4、因病理高BCL-2表达(90%+),高ki-67(80%)建议中枢预防，化疗过程中最好加2周期高剂量MTX，并鞘注，如骨髓不耐受高剂量化疗，可加替莫唑胺等。

5、如患者2周期后评估能达CR，可化疗6-8周期，后R2维持一段时间，如4周期未达CR，则要根据二代测序结果加靶向药物（如BTKi等）CR后加自体干细胞移植。

6、如化疗+靶向药效果扔不能满意则要考虑CART治疗。

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田田007

r2维持一段时间，r2指什么药物呢？

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田田007 发表于 2022-8-18 23:04
r2维持一段时间，r2指什么药物呢？

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