男性，27岁，ALK阳性弥漫大B淋巴瘤放疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-8-17 12:26:45

代问诊于2022年5月25日天津医科大学肿瘤医院张会来门诊
病史

男性，27岁

2021.4因左颈部淋巴结无痛进行性肿大入院检查。

2021.4医院淋巴结流式：(左颈淋巴结穿刺)CD19+B细胞占淋巴细胞15.47%，Kappa/Lambda占0.81，CD3-CD16+/CD56+NK细胞占CD3+T细胞占淋巴细胞的75.21%，CD3-CD16+/CD56+NK细胞占淋巴细胞的10.99%，部分T淋巴细胞表达CD38，活化T淋巴细胞？余表型未见明显异常。

2021.4.25医院病理诊断：(左颈淋巴结穿刺) 考虑肉瘤，不除外浆细胞源性恶性肿瘤(穿刺组织少且碎)，建议临床完整切取(除)肿大淋巴结进一步明确。免疫组化：CKpan部分(+)，p40(-)，p63(-)，LCA灶(+)，CD3(-)，CD20(-)，TTF-1(-)，CK7(-)，CK20(-)，Syn(-)，CgA(-)，NSE(-)，Vimentin(+)，EBER(-)，SALL4(-)，PLAP(-)，CD34(-)，S-100(-)，HMB45(-)，MPO(-)，TDT(-)，INI-1(弱+)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，TFE3(-)，CD38灶(+)，MUM-1(+)。

2021.4.26医院行PET/CT：左侧颈部I-V区、左侧锁骨上区多发增大淋巴结，部分相互融合，代谢明显增高(较大者约26.5*38.0mm,SUVmax23.6)；右侧颈部Ⅱ区小淋巴结，代谢轻度增高(较大者长径约9.5mm,SUVmax1.6)，建议随访；副脾；肛管增粗，局限性代谢增高(SUVmax5.7)，请结合临床除外痔疮。(纵膈血池SUVmax1.5,肝脏血池SUVmax2.2)

2021.5.12于局部麻醉下行左侧颈部肿物切除术，术后病理示：(颈部淋巴结)ALK阳性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(-)，CD19(-)，c-myc(+,约50%)，Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，p53(+,约80%)，CD5(-)。IG重排阳性，TCR重排阴性。

2021.5.26骨髓活检：未见肿瘤细胞累及骨髓。骨髓涂片细胞形态未见异常。骨髓免疫分型：未见明显异常细胞群。

2021.5.29起予以口服克唑替尼250mg bid。

2021.6.21北京高子芬病理会诊：(颈部淋巴结穿刺活检)ALK阳性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：PAX5(弱+)，Vs38c(+)，CD30(-)，CK(个别+），Bob.1(-)，Oct2(+)，GramB(-)，TIA1(-)，CD138(少量弱+)，CD38(少量+)，Perforin(+)，MelanA(-)，CD163(背景组织细胞+)，CD68(背景组织细胞+)，CD10(-)，PAX8(-)，CAm5.2(-)，IgA(-)，ALK(1A4)(95%胞浆+)，ALK(5A4)(95%胞浆+)。

2021.8.5、9.2予以2周期R-CDOP方案(环磷酰胺1.6g d1+多美素60mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗。

2021.9.22(2疗后)医院行PET/CT：左侧颈部Ⅱ区、Ⅲ区数个增大淋巴结，不同程度代谢增高(较大者约8*13mm,SUVmax8.3)，较前减小、代谢减低；前次检查所示左侧颈部间隙、左侧锁骨上区多发增大淋巴结，本次检查消失；考虑淋巴瘤治疗有效，仍存有肿瘤活性；诸骨髓腔内弥漫性代谢轻度增高(SUVmax4.2)，请结合临床；右侧颈部Ⅱ区小淋巴结，代谢轻度增高(较大者长径约9.5mm,SUVmax1.6)；双肺多发片状磨玻璃密度增高影，代谢轻度增高(SUVmax1.2)，考虑炎症，建议CT随访；副脾；肛管增粗，局限性代谢增高，请结合临床除外痔疮；左侧斜方肌弥漫性代谢轻度增高(SUVmax3.0)，考虑生理性摄取可能性大(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏血池SUVmax2.1)。疗效评估为PR。

2021.9.27、10.22予以2周期R-CDOP+克唑替尼方案(克唑替尼500mg+环磷酰胺1.58g d1+多美素60mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗(其中4疗环磷酰胺剂量为1.56g)。

2021.11.16超声示：左颈3-4个肿大淋巴结，大者2.5*1.2cm，髓质不清。疗效评估为SD。建议行放疗。

2021.11.-2021.12予以放疗30次。

2022.1.16超声示：左颈淋巴结肿大，最大约0.98×0.78cm(I区)、2.33×1.07cm(II区)、1.32×0.41cm(III区)、0.84×0.36cm(IV区)、0.84*0.28cm(V区)。

2022.2.12超声示：左颈淋巴结肿大，约0.99x0.79cm(I区)、2.47×1.40cm(II区)、1.13×0.57cm(III区)、0.76×0.63cm(IV区)、0.46×0.43cm(V区)。

2022.3.6超声示：左颈淋巴结肿大，1.72×1.10cm(I区)、0.72x0.48cm(II区)、0.89×0.58cm(III区)、0.75x0.55cm(lV区)、0.42×0.29cm(V区)。

2022.3.17(4疗+放疗后)市人民医院行PET/CT：左侧颈部间隙II、III区多发数枚淋巴结(9*13.7mm,SUVmax4.3)，较前相比大小相仿，代谢减低；右侧颈部间隙II区小淋巴结，代谢稍增高(长径约10cm,SUVmax1.9)，考虑反应性增生可能大；左肺下叶斜裂旁小结节，考虑良性结节可能；副脾；肛管痔疮可能；C1-T2椎体代谢减低，考虑放疗后所致(纵膈血池SUVmax1.6,肝脏血池SUVmax2.2)。

化疗后患者CMV-DNA定量升高，为抗病毒，予以更昔洛韦持续抗病毒治疗，持续用药后好转；克唑替尼500mg服用至今。

疑问

1、根据患者放化疗后的PET/CT疗效评估，请主任做出疗效评价。

2、请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，是否需要更换化疗方案？克唑替尼是否还需要持续口服？剂量如何把控？

3、之后建议何时再行PET/CT进行评估？什么情况下建议行自体移植或CART治疗？

4、若达到比较好的缓解，是否需要药物进行维持治疗？还有哪些口服药物可以选择？

答复

1、目前应该可以考虑CMR状态

2、ALK阳性DLBCL，恶性程度比较高，占DLBCL发病的1%，往往CD20阴性，所以美罗华意义不大。克唑替尼在这个病的治疗中，通常会放在两线到三线治疗，但单药缓解期短，需要联合才能发挥更好的疗效。此病例经过靶向联合化疗和放射治疗，疗效评估nCR，一直在口服克唑替尼维持治疗。克唑替尼属于激酶类药物，停药后经常会有反弹，所以格外注意，特别是没有达到完全缓解的病人。建议您如果经过一年左右的治疗仍然维持CR状态，可以考虑逐渐减量停药。

3、PET/CT可以在停药前再做，或者出现疾病进展迹象时再做。如果一线治疗之后疾病出现进展，可以考虑二线解救治疗+自体移植。如果不能做移植，还要看一下CD19的情况，再决定CAR-T。