代问诊于2022年3月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，30岁 2021.12.28因发现淋巴结肿大3周，入院检查，超声示：右侧腋下多发性实质性病变，性质待定，肿大的淋巴结？其他待排。 2022.1.7人民医院流式细胞术：(右腋窝)符合CD5-CD10+B细胞淋巴瘤表型。 2022.1.12超声示：双侧颈部(左16.6*6.7mm,右12.7*4.0mm)、腋窝(左12.3*4.9mm,右72*54*61.5mm)及腹股沟(左14.5*5.1mm,右27*4.9mm)多发结节，考虑淋巴结。 2022.1.18省人民医院行PET/CT：右侧腋窝(大者长径约6.7cm,SUVmax32.1)、左侧骼血管旁(长径约1.4cm,SUVmax18.7)肿大淋巴结，可见异常放射性浓聚影，符合淋巴瘤；左侧肱骨头异常放射性浓聚影(SUVmax12.5)，未见明显骨质异常影，考虑淋巴瘤骨浸润；双侧颌下、颏下见多个短径小于0.8cm淋巴结，可见浓淡不一放射性浓聚影(SUVmax4.4)，考虑淋巴结增生可能性大；轻度脂肪肝。 2022.1.20骨髓细胞学：骨髓增生减低，幼淋占2%，巨核细胞少见，血小板成堆分布。EB病毒DNA：1.870E+03(Copies)。 2022.1.20(第二次穿刺)人民医院病理诊断：(右侧腋窝淋巴结)符合Burkitt淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，C-MYC(+)，MUM-1(部分+)，CD3(-)，CD5(-)，CD23(-），Bcl-2(-)，CyclinD1(-)，CD30(-)，TdT(-)，Ki-67(100%+)，CD21(FDC网-)，EBER(+)。 2022.1.20省人民医院予以第1周期利妥昔单抗+CODOX-M方案(利妥昔单抗630mg d0+环磷酰胺1300mg d1、300mg d2-5+长春新碱2mg d1、d8+多柔比星脂质体40mg d1+泼尼松100mg d1-7+甲氨蝶呤2g d10持续1小时、4g d10持续第2-12小时)治疗，并行腰穿鞘注(阿糖胞苷70mg d1、d3+甲氨蝶呤12mg d15)。2022.1.21脑脊液离心涂片未见异常细胞。脑脊液生化：脑脊液或尿蛋白64 mg/L，脑脊液检测无异常。 2022.1.23查血示：C反应蛋白4.54 mg/L，淋巴细胞计数0.39*10^9/L，中性粒细胞百分率89.1%，淋巴细胞百分率7.3%，血红蛋白126 g/L，总蛋白63.84 g/L，间接胆红素4.03 umol/L，r-谷氨酰转肽酶108 U/L，乳酸脱氢酶323.6 U/L。 2022.1.28(第一次穿刺)病理诊断：(右侧腋窝肿物穿刺活检)高侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤伴部分细胞EBV阳性表达，考虑Burkitt淋巴瘤。免疫组化：CD19+，CD22+，HER2(0，阴性)，CK-，CD3-，CD20+，CD79a+，CD10+，CD21-，BCL2-，BCL6+，MUM1+，Ki67(80%+)，EBER散在+。FISH：未检测到BCL2、BCL6基因重排，检测到MYC基因重排。 2022.2.6淋巴瘤相关基因突变检测：ARID1A突变频率29.2%(1125X)，FOX01突变频率34.7%(1032X)，TP53突变频率18.3%(871X)，ID3突变频率33.2%(2268X)，33%(2141X)，MYC突变频率44.6%(874X)，NOTCH1治疗突变频率25.5%(738X），STAT5B突变频率25.8%(761X)。 2022.2.7予以第2周期IVAC方案(依托泊苷100mg d1-5+阿糖胞苷3g d1-2+异环磷酰胺2.5g d1-5)化疗以及甲氨蝶呤12mg鞘注。 2022.2.11行CT：双肺多发结节，性质待定；右侧腋窝淋巴结肿大(21*27mm)。超声示：右侧腋窝低回声结节(42*38*16mm)，似由多个结节融合而成，考虑异常肿大淋巴结。 2022.2.21查血示：钾3.38 mmol/L，D二聚体定量0.99 mg/L，C反应蛋白27.7 mg/L，白细胞计数0.07*10^9/L，中性粒细胞计数0.03*10^9/L，淋巴细胞计数0.02*10^9/L，单核细胞计数0.01*10^9/L，中性粒细胞百分率47%，红细胞计数2.62*10^12/L，血红蛋白78 g/L，血小板计数7*10^9/L，总蛋白57.72 g/L，间接胆红素4.08 umol/L，谷丙转氨酶86.2 U/L，r-谷氨酰转肽酶203.3 U/L。入院后予以输注血小板、人粒细胞刺激因子升白细胞、重组人血小板生成素升血小板、止血、抗感染等对症治疗，于2022.2.25行腰穿鞘注甲氨蝶呤12mg。 2022.2.26超声示：右侧腋下低回声结节考虑肿大淋巴结(现最大约30*35*14mm，较2月11日稍缩小,其旁见数个小的低回声结节)；左侧腋下(3.5*3.3mm)、左侧锁骨上窝(3.5*3.0mm)及左侧腹沟区(6.2*4.5mm)低回声结节，异常淋巴结待排。 2022.3.1行MRI：颌面部MR平扫未见明显异常。 2022.3.3予以第3周期R—CODOX-M方案治疗。 2022.3.12超声示：右侧腋下低回声结节考虑肿大淋巴结(27.5*31*11.4mm，3.8的大小为26.8*30.5*10.5m）；左侧腹股沟区低回声结节(7.3*4.3mm，较2月26日稍大)，异常淋巴结待排。 第一周期甲氨蝶呤减量了，本来计划是12g持续24小时，上甲氨蝶呤之前复查血项白细胞2.4，就改成了6g持续12小时；21天后第二周期入院体重是61kg，阿糖胞苷减量了10%左右，3g q12 d1-d2；右侧腋下肿块最开始治疗之前是72*64*68mm，二疗后复查是30*14*35mm(血流信号丰富)，三疗第6天复查大小为28*10*30mm；左侧锁骨上和左侧腋下还有腹股沟区有可疑的异常小淋巴结，最大的在左侧腹股沟区的8*4mm左右(有血流信号，门样结构显示不清)，因家属是超声科医生，所以超声误差应该不会特别大；1疗前乳酸脱氢酶300多，二疗开始前乳酸脱氢酶500多，二疗结束后恢复正常130，三疗开始前乳酸脱氢酶升高为500多。
疑问 1、根据患者的超声报告对比，是否有耐药的趋势？(右腋下肿块自2疗后消的速度很慢)如果3疗结束做PET/CT评估也只有这里有活性，是否可以尝试对其行放疗或手术切除后再化疗？有哪些风险？ 2、根据目前的疗效来看，是否需要更换治疗方案？当地医生有推荐塞利尼索，是否可以使用？使用的话在何时加用比较合适？还有哪些靶向药物可以选择？ 3、建议完成几周期的治疗？后有无必要衔接自体移植？对于此病例来看获益如何？ 4、何时考虑CART治疗？目前的临床效果如何？如果考虑做CART，建议何时采集T细胞？若做CART，是否可以去博仁医院做？
答复 1、Burkitt淋巴瘤属高度侵袭性淋巴瘤，病变进展快，对化疗也较敏感，多数患者1-2疗程可达代谢缓解，建议患者复查PET/CT，若3疗程后扔未达代谢缓解，属于对化疗不够敏感，若已代谢缓解，局部残留包块，后期可考虑局部放疗，手术因有伤口问题，会影响下次化疗时间。 2、患者较年青，且化疗后骨髓恢复较好，可用R-CODOX-M或COPAD-M等，连续高剂量化疗，或按LMB89方案进行。 3、控制EBV-DNA。 4、患者有P53突变，2疗后出现LDH升高，说明对化疗不够敏感，建议必要时可加用维奈克拉靶向药。 5、建议患者自体移植+CART。 6、如患者PET检查达MCR，且LDH无再升高，即疾病稳定，可在4-5个高剂量化疗后进行自体移植+CART，如未达MCR，立即联合使用靶向药+化疗，塞利尼索治疗Burkitt淋巴瘤有成功的例子，但病例数过少，本人尚不知成功率是多少，可咨询一下德琪公司是否有相关数据，也可咨询与维奈克拉联用。 7、上述治疗如效果不满意，亦可考虑CART→CR→自体移植→CART续贯。 8、注意监测脑脊液。
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2022-8-15 12:25:34
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
楼主