代问诊于2022年4月25日 天津市医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史 女性，41岁 2020.6因胸闷伴疼痛10天，入院检查。6.17区人民医院CT：左前上纵隔肿物，大小约6.5*6.5*7.2cm，考虑肿瘤性病变，胸腺瘤可能性大；考虑左肺上叶阻塞性肺炎；左侧胸腔少量积液。 2020.6.27区人民医院病理诊断：(纵膈肿物穿刺)梭形细胞瘤。免疫组化：梭形细胞CD117(-)，CD5(-)，CK(-)，CK19(-)，Ki-67(阳性率8%)，EBER(-)；淋巴细胞TDT(-)，CD68(+)，肿瘤细胞ALK(D5F3)阴性。 2020.7.8全麻下行纵隔肿瘤切除术+左上肺楔形切除术+部分心包切除术手术。 2020.7.23区人民医院病理诊断：(纵隔肿物切除)原发纵隔大B细胞淋巴瘤。基因重排：IGH克隆性重排为阳性，IGK、TCRG克隆性重排为阴性。(左上肺肿物)肺组织内未见肿瘤累及，符合机化性肺炎。骨髓病理未见明确肿瘤性病变。 2020.7.24行PET/CT：纵隔淋巴瘤术后，纵隔左侧高代谢占位性病变(7.3*8.6cm,SUVmax5.3)，考虑肿瘤残留；左肺上叶团片状及结节状高密度灶，代谢增高(SUVmax2.1)，感染性病变可能大，不陈外肿瘤灶；余左肺多发病灶，部分代谢稍增高，考虑感染性病变；诊断为IV期B组，IPI评分3分，高危组。 2020.7入院后予盐酸莫西沙星抗感染，地佐辛镇痛后反复出现低热，于7.25将莫西沙星更改为头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。 2020.7.29、8.21、9.16、10.11区人民医院予以4周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗0.6g d0+依托泊苷70mg d1-4+泼尼松40mg d1-5+多柔比星15mg d1-4+CTX 1g d5+长春新碱0.5mg d1-4)治疗。 2020.11.5(4疗后)医院行PET/CT：纵隔左侧肿块较前明显缩小，残留病灶代谢较前明显减低(SUVmax0.7)，考虑肿瘤活性大部分受抑；左肺多发病灶大部分吸收、部分较前缩小，残留病灶代谢较前明显减低(SUVmax0.5)；左肺下叶部分肺复张；左侧胸腔积液吸收；左侧胸膜及叶间胸膜多处增厚较前吸收、好转；心包左侧轻度增厚较前吸收、好转，局部代谢仍稍增高(SUVmax0.9)；心包少量积液；右肺尖少许陈旧性病变同前；左肺下叶后底段斑片灶及邻近胸膜稍增厚，代谢稍增高(SUVmax0.7)，考虑炎性；胸骨术后改变同前，邻近肌肉肿胀吸收，局部代谢仍稍增高(SUVmax0.9)，考虑炎性；右侧喉咽局部代谢轻度增高灶吸收；左侧肾上腺增粗大致同前，代谢较前减低(SUVmax0.7)；子宫增大，局部斑点状钙化同前，代谢未见异常；盆腔少量积液。(纵膈血池SUVmax1.0,肝脏血池SUVmax1.5) 2020.11.15骨髓活检：未见明显B淋巴瘤细胞累及。骨髓流式：淋巴细胞约占有核细胞的11%，比例降低，其中B淋巴细胞几不可见；CD3+CD4+T淋巴细胞占淋巴细胞比例降低；原始区域细胞约占有核细胞的1%，分布散在；单核细胞约占有核细胞的13%，比例增高，表型成熟。粒细胞约占有核细胞的66%，未见明显发育异常。脑脊液流式：未见免疫表型异常的成熟B淋巴细胞。 2020.11.17肺泡灌洗液微生物二代测序：检测到玫瑰疱疹病毒。 2020.11.18北京高子芬病理会诊：(纵隔肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤，倾向于原发纵隔大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，CD19(+)，PAX5(+)，Ki67(热点80%+)，CD10(-)，BCL6(约30%+)，MUM1(+)，EBER(-)，C-MYC(热点40%+)，BCL2(80%+)，CD30(+)，P53(野生型表达)，CD23(部分+)。 2020.11.19予以惠尔血动员，11.23-11.25进行干细胞采集术。 2020.12.18肺泡灌洗液GM试验阳性，结合胸部CT，考虑肺曲霉菌感染可能性大，有使用抗生素治疗指征，予伏立康唑(12.18-12.22)抗感染治疗。 2020.12.19、2021.1.12予以第5-6周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+CTX 1g d1+吡柔比星80mg d1[第6周期用药剂量为70mg]+长春瑞滨35mg d1+地寨米松15mg d1-5)治疗，并予以长效升白预防粒缺。 2021.3.3(6疗后)行PET/CT：纵隔左侧病灶较前缩小，代谢大致正常(SUVmax0.6)，考虑肿瘤活性大致受抑；纵隔4L区新增淋巴结，代谢增高(1.0*0.8cm, SUVmax2.3)，考虑淋巴瘤；左肺上叶残留病灶大部分大致同前，部分吸收，局部邻近胸膜轻度增厚大致同前，代谢未见异常；左肺下叶炎性病变吸收；心包左侧轻度增厚较前吸收、好转，代谢未见异常；心包少量积液基本吸收；右肺尖少许陈旧性病变同前；胸骨术后改变，局部代谢仍稍增高(SUVmax1.2)、考虑炎性；左侧肾上腺增粗大致同前，代谢仍稍增高(SUVmax0.9)；子宫增大，局部斑点状钙化同前，代谢未见异常；盆腔少量积液吸收。(纵膈血池SUVmax0.8,肝脏血池SUVmax1.1) 2021.3.18骨髓流式：未见克隆性异常B淋巴细胞。 2021.3.31再次送检北京高子芬行病理会诊：(2020年的组织白片)(纵隔肿物)B细胞淋巴瘤，难以分类，特点介于弥漫性大B细胞淋巴瘤与经典霍奇金淋巴瘤之间(灰区淋巴瘤)。免疫组化：CD30(大细胞+)，CD15(-)，LCA(大细胞-)，MUM1(大细胞+)，PAX5(大细胞+)，BOB1(-)，Oct2(-)，CD20(大细胞个别+)，CD19(-)，CD3(-)，CD23(-)，PD-1(-)，PD-L1(大细胞60%+)，EBER(-)。 2021.4.21(复发后)医院行PET/CT：纵隔左侧少许病灶大致同前，代谢未见异常(Deauville评分1分)；纵隔4L区淋巴结较前增大，代谢较前增高(3.0*1.6cm, SUVmax8.9)，考虑肿瘤活性较前进展；新增纵隔区肿大淋巴结，代谢增高(3.1*2.1cm,SUVmax8.9)，考虑淋巴瘤(Deauville评分5分)；左肺上叶残留病灶大部分大致同前，局部邻近胸膜轻度增厚大致同前，代谢未见异常；心包左侧轻度增厚大致同前，代谢未见异常；右肺尖少许陈旧性病变同前；胸骨术后改变，局部代谢仍增高，考虑炎性；左侧肾上腺增粗大致同前，代谢仍增高，考虑增生可能性大；子宫增大，局部斑点状钙化同前、代谢未见异常。(纵膈血池SUVmax2.0,肝脏血池SUVmax2.2) 2021.4.30骨髓活检：未提示明显B淋巴瘤细胞累及。骨髓流式：髓系原始细胞比例不高，表型未见明显异常；粒系、红系及单核细胞表型未见明显异常；淋巴细胞各亚 群比例如上，成熟B淋巴细胞及浆细胞比例不高，未见克隆性异常；NK细胞比例表型未见异常；T淋巴细胞CD4/CD8比值减低，余表型大致正常；病毒感染？请结合临床。 2021.5.6外周血基因重排：检测到TCR β、TCR γ基因发生重排。 2021.5.18、6.17予以二线2周期Gemox+PD-1方案(卡瑞丽珠单抗200mg d0+吉西他滨1400mg d5+奥沙利铂140mg d5)治疗。 2021.7.15(复发2疗后)广西医科大附一行PET/CT：双侧肺门及纵膈淋巴结(10*18mm, SUVmax6.8)、残余左肺上叶及胸膜(SUVmax4.8)仍见肿瘤活性，Deauville评分5分。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.8)。骨髓流式：未见免疫表型异常的成熟B淋巴细胞。骨髓活检未见明显B淋巴瘤细胞累及。 2021.7.16、8.19予以三线2周期PD-1+CD30方案(卡瑞丽珠单抗200mg d1+维布妥昔单抗80mg d6)治疗。 2021.9.8(复发4疗后)行PET/CT：原病灶部位肿瘤活性均已灭活，Deauville评分1分。治疗后多发血管瘤，9.10行血管瘤小针电凝治疗术后好转。 2021.9.26予以BEAM方案预处理，10.2行自体干细胞回输，之后进入临床随访期。 2022.1.20(移植后)行PET/CT：未见明确肿瘤活性的组织存在，Deauville评分1分。 2022.1.21予以PD-1+CD30方案维持治疗(因既往使用卡瑞丽珠单抗出现多发血管瘤，遂此次更换为替雷利珠单抗)。 2022.2.3无明显原因发热3天，入院检查，查血示：总胆红素3.3 μmol/L，总蛋白52.9 g/L，白蛋白27.5 g/L，前白蛋白87.3 mg/L，胆碱酯酶4542 U/L；胸部CT：左肺上叶尖后段磨玻璃结节，长径约1cm，其中可见血管穿行及小空泡：非典型腺瘤样增生？早期肺癌？左肺上叶楔形切除术后，残余左肺上叶炎症；左肺上叶实性小结节，最大者长径约0.5cm，考虑炎性结节。痰培养：找到少量G+球菌；一般细菌及真菌培养：少量杂菌生长，不排除污染；未培养出真菌。心电图：窦性心律；加速的房性自主心律，QT间期延长。诊断带状疱疹感染，入院后予以泰能(2.3-2.9)、利奈唑胺(2.1-2.9)抗感染、阿昔洛韦抗病毒、营养神经、营养心肌、丙球*3天等治疗后好转。 主治建议用PD-1+CD30联合方案维持2年，预计4月底5月初去进行第二次维持治疗。
疑问 1、根据患者的病情及评估结果，请问主任此方案维持2年是否可行？若经济条件不允许，建议至少做几次维持？或还有哪些维持方案可选？ 2、因卡瑞丽珠单抗的副作用更换为了替雷利珠单抗，是否还可更换为信迪利单抗？哪款性价比高？已经用恩替卡韦很长时间，每天一颗，建议继续服用多久？ 3、移植后出现喉咙发哑、痰多的情况，可以做哪些检查来评估？是否为药物副作用导致？还有肺部结节，这些症状是否可以在维持期间进行中药辅助治疗？肺部结节需要做哪些检查来判断性质？中医治疗和免疫靶向治疗是否有冲突？ 4、之后的维持以及随访期间是否还需要做PET/CT评估？是否可用增强CT等代替？移植后半年是否可以去正常上班，建议什么时机比较合适？ 5、此患者预后如何？
答复 1、同意采用PD-1单抗联合CD30ADC药物维持。可以维持一年时间。或者至少半年。 2、几种单抗效果没有大区别，替雷利珠单抗就可以。移植以后恩替卡韦建议至少应用一年，建议和肝病科医生沟通。 3、目前没有中医药和免疫治疗联合应用的数据，无论毒性和疗效。肺部结节，建议定期CT复查，如果有变化，随时活检。 4、如果随访之中，肿物有变化，可以考虑PETCT进行进一步评估。其余复查，可以CT复查。移植后半年，如果复查血象恢复，CT肺部感染得到控制，体温正常，可以恢复工作，但不能从事过于劳累的工作。 5、复发难治的纵隔大B细胞淋巴瘤预后不佳，CD30+PD-1，放疗，CAR-T都是很好的选择。
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发表于 2022-8-9 14:30:41
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