女性，４７岁，倾向滤泡１－２级淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年６月４日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

病人病史：患有胆结石

2013.7月初发现左腋窝处有肿块，无痛 抗炎治疗无明显好转遂入院，B超显示：左腋窝多发性淋巴结肿大，左腋窝扪及约4*5cm大小肿块。

2013.7.11于湖南省湘西州人民医院手术活检，病理结果：早期淋巴瘤不排除建议转上级医院会诊。

2013.7.22将切片送往湖南湘雅附二病理会诊结果为：淋巴滤泡显著增生，大小均匀，部分淋巴套小时小血管扩张，免疫组化bcl-2（滤泡基本不阳性），bcl-6(-),  CDlo(滤泡+），mum-1(-),  CD20(++), CD79a(++), ki-67(滤泡外阳性），CD21（滤泡网存在）， CD3（部分+）考虑淋巴结滤泡瘤样增生（本病属于交界性病变，可以向淋巴瘤转化）。  咨询医生后决定不治疗，先观察，期间一切正常，无不适感．

半年后2014.1初期发现双腋窝肿大，出现轻微痛感，CT结果：肝 胆 脾 肾 腹膜 膀胱 子宫 正常，双侧腹股沟间多数大小不等的淋巴结影，大约最大约2.1cm。               

2014.1月中旬于湖南湘西州肿瘤医院手术活检，切片送于湘雅附二病理会诊，  2014.1.25病理结果：（左腋窝）淋巴结紊乱，淋巴滤泡显著增生，且相互融合，套区小时，免疫组化：CD45RO（++）， CD79a(+++), CD20(+++), CDL-2(部分+）， BCL-6（-）， CD21（残存淋巴滤泡），CD10（-）， ki-67(3%+),tat(-），cgclindl(-),CD3(+),CD138(-)形态多并综合临床病史可考虑滤泡性淋巴瘤（低级别），但是其免疫表型不典型，请结合临床综合考虑。

期间没有采取治疗只观察．

2014.5.8彩超：左锁骨上下窝及双侧腋窝，双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，

2014.5.15接受医生建议开始化疗chop方案一周期，6.5日 7.5日 8月2日 chop方案化疗3周期，化疗22天后B超： 双乳寄腺体匀正常，未见占位性病变，双侧腋窝未见肿大的淋巴节声像，双侧颈部未见异常淋巴结声像，左侧锁骨下窝见多发淋巴结声像，大约为9×7mm,左侧腹股沟见多发肿大淋巴结，大者约21×7mm 右侧腹股沟未见明显肿大淋巴结声像．

于2014.9.30日将第二次活检病理切片送于北京友谊医院 周小鸽 病理会诊：（左腋窝）淋巴结结构紊乱，被摸不厚，结内隐约可见增生之结节，结节排列较拥挤，部分结节可见套区，结节内偶见星空乱象，其内主要以中心细胞为主，散在少量中心母细胞。 免疫组化：CD3结节间+；CD20较多细胞+；CD21示散在FDC网；KI-67结节内约为20-30%，结节外低表达；CD10结节内+；BCL-6结节内弱+；BCL-2结节内-；CD38-；IgM细胞+；CyclinD1-;CD5结节间+。分子检测：通过多重酶链聚合反应（Multipelexed PCR)鉴定IGH基因重排：FR2-JH呈单克隆性重排；余6管呈多克隆性重排。   病理诊断：（左腋窝）淋巴结非霍奇金B细胞淋巴瘤低级别，倾向于滤泡淋巴瘤I-II级。

拿到报告后病人在湖南省肿瘤医院咨询血液淋巴主任易平勇，医生告知：身体无不适时可随行观察，不用做治疗。              

2015.3.12最后一次B超：左锁骨上窝解剖区，左锁骨下窝，左腋窝解剖区见多发卵圆形淋巴结，大者分别约28×17mm，22×15mm,有淋巴结融合现象。以上解剖区各淋巴姐内部低—无回声，淋巴结门部消失。未见钙化 CDFI：以上各部分淋巴结内部血流信号丰富，分布不均，检查低阻动脉频谱，RIO.30。

  2015.3.16   因感冒引起颈部淋巴结肿大，不自消，前往省肿瘤医院问诊，     PET/CT检查，诊断意见：淋巴术后化疗后  1.左侧锁骨上，左侧腋窝上，左侧腹股沟多个大小不等肿大淋巴结，PET 于相应部位未见异常放射性浓聚影，考虑淋巴瘤治疗后，局部肿瘤细胞仍处于代谢活跃状态。 2.胆囊确如。 3.全身其他部位未见明显异常。

医生意见是：这个病根治不了，在身体不适，影响正常生活的情况下，可根据病情选择放疗 或者化疗来缓解症状，减轻病痛，且只能用美罗华，其他化疗药物均无效。

病人在2015.3月至5月期间两次感冒，颈部接近锁骨正中间处的淋巴结在感冒期间有肿大，且不会自消，现在呼吸不太顺畅，感觉像有东西卡着一样，脖子上仰时肉眼可见颈部肿大处淋巴结，感冒使颈部淋巴肿大后晚上睡觉有盗汗，白天有时候也是一陈热一陈冷，其它部位目前没有任何不适感，病人化疗后抵抗力很差，很容易感冒

                  

疑问

1.  请问宋主任这个病有治愈的可能吗？预后如何呢？还是像之前的医生说的没有办法治愈，只能缓解，且化疗只能用美罗华？

2. 如果可以治愈，病人又不想来北京，您在治疗方面有什么建议呢？建议选择什么方案及用量呢？

3. 如果可以治愈，在开始治疗前还需要再次活检或者骨穿才能开始治疗吗？

答复

１.从病史和发展速度来看,应该考虑滤泡性淋巴瘤2级的可能性大，因为病灶能够在半年内感受到在生长，不是非常惰性的那种，因为真正典型惰性滤泡性淋巴瘤1级，基本在半年内感受不到淋巴结生长。

2、但是无论怎样，即便是2级，也是惰性淋巴瘤，这种情况下是否治疗主要根据有无治疗指征。为什么要根据治疗指征是否治疗呢？就是因为这种惰性淋巴瘤都是不能根治的，一定会复发，不能治愈，无论什么方法都无法根除。而且病情往往进展不快，对生命近期没有威胁，既然如此，就不太着急治疗，有症状和不适再治疗也是可以的。

3、什么叫治疗指征？虽然指南写了很多，但是归根到底就是两条：一是病人感觉不舒服，感觉自己的生活和工作状态都被打乱的，影响自己的生活质量和工作状态了；二是医生的判断，如果医生认为患者不治疗的话，会有危险，或者有好的新药临床研究，病人使用的话有更好的获益，那也可以开始治疗。

4、如果现在病人无不适，精神和身体状况不错，那就不需要治疗，如果感觉有问题，那就要开始治疗，没有必要强迫自己生活在焦虑中，那样对身体也不见得更好。

5、如果治疗得话，最好得还是化疗药物，对疾病的控制层次更深，尤其是年轻患者，耐受性好，含有蒽环类药物的方案更合适，副作用方然有，但是获益也是最大，目前仍然认为CHOP方案最合理，价格便宜，副作用不大，疗效可靠；如果不能耐受，可以选择CVP这样的方案，相对比较弱，价格更便宜。

6、美罗华当然可以使用，但是美罗华是锦上添花，能够提高疗效，但是不能完全替代化疗，如果是老人，不愿意接受化疗，美罗华单药是很好的选择。

7、当然有很多好药，但是价格高的离谱，患者目前的病情也不需要开始这么高档的治疗。

8、如果考虑病情有转化，一般还是建议再次活检，尤其是长得比较快的肿瘤组织。

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