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浅谈的意思其实就是我也懂得不多，抛砖引玉的和大家交流一下。在论坛上“我是淋巴瘤么”版块里，常有一些朋友为了几个淋巴结弄的忧心忡忡、茶饭不思的，其实据我观察，至少90%以上后来证明不是淋巴瘤。那么，如果怀疑是淋巴瘤的话，应该如何诊断呢？
首先，采用影像学的手段，不外乎B超，CT和PET／CT。B超是最方便、最廉价但是最不准确的手段，对浅表淋巴结有一定价值，对于深部的淋巴结就无能为力了。CT，特别是增强CT，就要准确的多、客观得多，PET／CT就更进一步了，如果PET没有发现问题的话，应该说就没有什么问题了，就算有，连PET都发现不了的问题还能有多严重！
其次，验血能排除淋巴瘤吗？不能。淋巴瘤没有特异性的血清标志物，常规的那些筛查统统无用。血常规正常的淋巴瘤病人也很常见，就算有些指标异常，也不好证明是和淋巴瘤直接相关。
那么，如果影像学发现异常，下一步怎么办？有时候医生会做一个细针穿刺（Fine Needle Aspiration），其实就是拿根针扎进去吸出点细胞来。也有时候会做粗针穿刺（Core Needle Biopsy）。看英文用词的不同就知道了，后者才属于活检的范围，一般是外科医生做的，前者一般是病理科医生直接做的。但是不管是细针还是粗针，问题是都不能看清淋巴结的结构和准确掌握细胞的分布情况，特别是细针穿刺吸出的那一点细胞有时做免疫组化都不够用，所以淋巴瘤一般都不推荐通过穿刺来诊断的。既然穿刺如此不堪，为什么医生还做呢？其中一个原因是如果是其它的一些疾病，例如某些转移癌，用穿刺就够了（有些心重的此时已经哭晕在厕所）。
所以病理学家一般会要求外科医生取一个完整的淋巴结下来做病理，不要切碎的也不要挤压过的（所以有时候微创手术也不行），也不希望患者之前吃过激素甚至已经做过化疗。而且活检的部位最好是具有代表性的，比如说最大的那个淋巴结，或SUV值最高的那个淋巴结。
一旦淋巴结取好了，病理学家就该登场了。这才是最具有技术含量的部分，涉及到好多学问呢。首先用到的是组织学（Histology）。听起来很高大上吧？其实也没什么，组织学说白了就是在显微镜下看细胞。下一个学问才真的很难呢，叫做形态学（Morphology），就是你要根据细胞的形态判断这是什么细胞，是好的，还是坏的。淋巴瘤细胞是非常奇葩的细胞，其它的恶性肿瘤细胞往往很容易分辨的出来，看上去就长得那么凶恶，可是淋巴瘤细胞长得往往和正常细胞没什么两样，甚至一些不小心长坏了的正常细胞都比它长得更难看呢！
当然，病理学家们不会被假象所迷惑，看过HE片之后，心里大概是有谱了，下一步就需要用更加高大上的学问来验证，这就是免疫组织化学（Immunohistochemistry），也就是我们常说的免疫组化。通俗地说淋巴瘤诊断所做的免疫组化就是淋巴细胞上有一些特异性的抗原或者标记性的蛋白，通过用相应的抗体对其进行染色，我们就可以判断这些细胞的来源和性质。
常有病友看了病理报告后一头雾水，完全不明白那些CD，MUM，BCL加加减减的到底是什么意思。这里我简单解释一下CD。CD绝不是光盘，而是分化抗原簇（Cluster of differentiation）的意思，是白细胞在分化过程中出现或者消失的表面标记物，WHO将其进行编号，从CD1现在一直编到了CD364。如果我们看到病理报告上CD20+，CD19+，CD79a＋等，就可以知道这是B细胞；而如果看到CD3+，CD4+，或CD8+，我们就知道这是T细胞。所以，加号或者减号并不代表好或坏，只是用来判断细胞性质和来源的。当然，还有一些免疫组化的项目的确具有预后的提示意义，这里就不谈了。
好，在免疫组化做完后，是不是就可以确诊了呢？绝大多数情况下是的，但是在少数情况下（大约5%-10%）还是不能确诊，因为有些淋巴瘤实在太狡猾了，伪装的和正常组织太相像。怎么办呢？下一步就需要用到更高深的学问，那就是分子遗传学（Molecular genetics），即从分子的层面研究生物遗传和变异机制的科学。这时我们需要用荧光原位杂交（FISH）技术或者聚合酶链式反应（PCR）技术来检查基因重排（Gene rearrangement）。记住，基因重排并不等同于基因突变，检查基因重排的目的是为了搞清楚疑似淋巴瘤的细胞是单克隆还是多克隆，因为多克隆的话说明这些细胞并不是由一个发疯的细胞不断的自我复制来的，应该是良性的！
但是，单克隆就一定是恶性的吗？错，有些良性疾病或者正常人也可以有单克隆细胞的。坑爹啊，检查做了这么多，钱花的像流水，结果还是不确定！这时连病理学家的脸也红了，于是他厚着脸皮在病理报告最后写上：请结合临床。
你一定会觉得这个病理学家很无能吧？不，这才是他认真负责的表现！我们都知道这句话：活检病理是淋巴瘤诊断的金标准。对不对呢？绝大多数情况下是对的，但是周小鸽教授（不用介绍吧）却说：临床才是金标准！这就是大师级的人物和一般人的不同之处，实践才是检验真理的唯一标准，任何病理诊断都还需要临床的验证。据说周教授曾经让一位组织形态学、免疫组化都符合弥漫大B的患者观察等待，结果等了两年什么事也没有。一般人谁敢这么做啊，但是如果你天天看切片，一年看365天，一直看了几十年，也许你也会有这种直觉！
知道淋巴瘤诊断有多难了吧？据统计，美国一般医院的病理科淋巴瘤的误诊率大约是15%，中国只会更高。那么，误诊了怎么办？我是去打官司还是直接打医生？且慢！在美国，如果投诉到医疗监管机构的话，这个机构会把病理切片送到“具有同等资历”的另外三位病理医生那里，如果其中两位老兄也看走了眼，对不起，官司不成立！在中国，也是类似情况，不过可能会请大城市三甲医院的病理科来做同行审查。所以，当你告诉基层医院病理科说要把切片借走送到京城找周小鸽会诊的时候，其实他的心里是崩溃的，此时胸中大概有千万只羊驼呼啸而过！
不过，没有办法，有疑问的时候一定要会诊，是你的名声要紧，还是我的命要紧呢？
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发表于 2015-6-8 21:14:35
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