女性，53岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2022年3月18日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，53岁

乙肝携带，脑部良性肿瘤。

2021.7.20医院行PET/CT：右侧扁桃体肿大伴高代谢(21.6*16.7mm,SUVmax

11.35)，右侧颈部(II区)两枚高代谢淋巴结(15.1*8.9mm,SUVmax3.22)，结合外院病理，考虑淋巴瘤累及(Ann Arbor分期:II期)；左侧侧脑室后旁稍高代谢占位(28.2*19.2mm,

SUVmax7.01)，请结合外院影像学旧片；双侧颈部(II 区)、双侧锁骨区(I区)多发低代谢淋巴结(7.6*5.3mm,SUVmax1.41)，考虑炎性，建议随诊；右肺上叶尖段低代谢微小结节，考虑良性；胆囊多发结石；右肩关节炎；脊柱退行性变。

2021.7.29病理会诊：(右扁桃体肿物活检)弥漫大B细胞性淋巴瘤，NOS，GCB亚型，伴MYC与BCL2蛋白双表达。原单位免疫组化：CD20(+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，MUM1(-)，Bcl-2(100%+)，c-Myc(50%+)，CD3(-)，CKpan(-)，p63(-)，Ki67(70%+)，EBERs(-)。本单位免疫组化：CD19(+)，CD22(+)，CD30(热点区域10%+)，CD5(-)，CyclinD1(-)，p53(80%+,呈野生型表达模式)。FISH：CMYC、BCL6基因断裂阴性，IgH/BCL2 t(14;18) (q32; q21)染色体易位阳性。诊断为II期A组，IPI评分0分。

2021.7.30、8.23于予以2周期R-CHOP方案治疗。

2021.9.9(2疗后)肿瘤防治中心行PET/CT：右侧扁桃体未见明显肿大，代谢较活跃(SUVmax5.8)，右颈II区数个小淋巴结代谢略活跃(0.6*0.8cm,SUVmax1.9)，疑治疗后改变；左侧侧脑室后角结节代谢活跃(2.0*2.9*3.2cm,SUVmax9.8)，疑恶性病变，请结合临床；鼻窦炎；双肺纤维增殖灶；左下肺肺大泡；胆囊结石；右肩关节炎；脊柱退行性变。

2021.9.15、10.10、11.2、11.27予以4周期R-CHOP方案治疗。

2021.12.28(6疗后)行PET/CT：右侧扁桃体代谢活跃(SUVmax16.0)，不排除复发；右颈II区数个小淋巴结代谢未见异常，疑治疗后改变。

2022.1.6、1.27予以2周期二线IR2方案(泽布替尼+来那度胺+利妥昔单抗)治疗。

2022.2.16(8疗后)行PET/CT：右侧扁桃体肿大代谢活跃(1.7*2.9cm,SUVmax17.9)，考虑淋巴瘤浸润(Deauville评分5)，较前增大，代谢活跃程度增高；右颈II区小淋巴结代谢略活跃(0.7*0.9cm,SUVmax2.6)，建议随诊。2.26乙肝DNA阴性。

2022.3.1病理诊断：(右扁桃体肿物)弥漫大B细胞淋巴瘤，NOS，生发中心亚型。免疫组化：CD20(+)，CD19(+)，Pax-5(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD23(-)，CD10(80%+)，Bcl-2(90%+)，Bcl-6(85%+)，MUM1(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(90%+)，c-Myc(25%+)，EBERs(-)。FISH：IgH-CMYC融合基因检测为阴性。

【特殊情况说明】乙肝携带：乙肝DNA阴性，表面抗原阳性，表面抗体阳性；脑肿瘤：2020年11月车祸意外查出，曾拿脑肿瘤核磁共振片子前往天坛医院请专家教授诊断，确认良性，并在治疗过程中腰穿脑脊液开展淋巴瘤及中枢神经系统肿瘤基因检测，均排除，目前未开展脑部活检。

疑问

1、针对患者的病情，手术切除扁桃体或病灶部位单独放疗是否可行？有哪些潜在风险？

2、在追求治愈及长期生存情况下，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，还有哪些靶向药物可以加用？

3、若化疗后达到较好的缓解，是否建议做自体移植巩固？一般建议几疗后采干？

4、现在是否建议行CART治疗？针对CART和自体移植的先后顺序主任有何建议？

5、这么多基因突变的情况下，是否还存在其它风险？如何更好地确保治愈及长期生存，比如结疗后是否需要维持治疗？

答复

1、 根据最近一次PET/CT检查，右侧扁桃体确实还存在有残留病灶。这种情况下，做手术切除，出血的风险比较大；此外扁桃体有肿瘤浸润的情况下也不一定能够比较完整或彻底的切除，留有残留病灶的可能性比较大。所以目前不是手术切除的最好时机。      

2、对于1-2期的淋巴瘤病例，如果化疗能够达到完全缓解，在此基础之上，对局部病灶做放射治疗，疾病达到治愈的机会非常高，局部病灶出现复发的情况也比较少见。

这是一个比较好的治疗策略，也是国内外各种淋巴瘤治疗指南推荐的治疗原则。

选择放疗作为目前治疗手段虽然合乎治疗原则，疗效也是不错，但是目前扁桃体还存在有明显的病灶，特别是SUV值比较高的情况下，此时做放射治疗有可能出现被放疗打碎的少数肿瘤细胞随着扩张的血管转移至其他部位，造成病灶的扩散。

因此近期如果能用一个有效的化疗方案先迅速的控制病情，使病灶进一步缩小，SUV值很快降低，达到完全缓解或接近完全缓解后，再进一步做局部放疗，病灶扩散的风险就能降低，对放疗也不会有影响。所以我们需要尽快选择一个有效的治疗方案。

        由于本例已经使用过标准的一线R-CHOP方案治疗，二线方案使用泽布替尼，来那多胺和利妥昔单抗联合治疗两个疗程。但是扁桃体局部病灶并没有得到较好的控制，且有较前增大的趋势。所以应当选择更有效的治疗方案，尽快控制病情。根据本例的情况，考虑病理检查有双表达，ki-67比较高，Tp53有突变等不良的预后因素，所以推荐使用POLA联合BR方案作为挽救治疗的手段。如果两个疗程之后达到完全缓解，就可以开始做局部放疗。放疗结束后需要休息三个月，然后做PET/CT检查，根据检查结果，必要时还可以再做两个疗程的巩固治疗，从而达到更好的疗效。

        用POLA联合BR方案作为挽救治疗，不足之处是价格确实有点高。如果经济情况压力很大，也可以考虑用其他的化疗方案。但目的还是要很快控制病情，为放疗创造条件。

3、 根据上述治疗计划，目前暂不建议做自体造血干细胞移植。CART细胞对于复发和难治的非霍奇金淋巴瘤确实有比较好的治疗效果。由于这项治疗的复杂性，副作用以及长期疗效的结果，加之目前的价格比较高，一般推荐在二线治疗失败以后，或者出现难治和复发的情况时，再做CART细胞治疗。对于本例来说，目前二线治疗还不充分，还有不少能够采用的治疗手段，特别是局部放疗。所以暂时也不推荐做CART细胞治疗。

4、 出现多基因突变的情况有不好的一方面，而另一方面这种情况对于免疫药物治疗来说，会出现更高的有效率。因此在适当的时候，免疫治疗可以作为本例治疗的一个选择。关于维持治疗，对1-2期的病例，目前没有更多的临床试验提示维持治疗的获益情况。长时间接触化疗药物，对机体器官特别造血和免疫系统是有副作用的，不是特别推荐。可以关注这方面的进展，及时和经治医生联系。建议结疗后，间断中药调养身体，保持较好的免疫功能，从而防治复发的出现。

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