男性，37岁，滤泡性淋巴瘤，1级，六疗后病例分析

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代问诊于2022年3月29日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

男性，37岁

2013年急性肝衰竭，治疗后好转，未能明确病因。

2021.9.7肿瘤医院行PET/CT：全身多发肿大淋巴结伴高代谢(SUVmax19.6)，较大位于腹腔内，范围约7.1*4.1cm，建议结合病理学检查；脾脏体积增大伴高代谢(SUVmax3.9)；骨髓弥漫代谢增高(SUVmax3.5)；两肺散在微小结节；肝多发钙化灶；左肾囊肿。

2021.9.7查血示：乳酸脱氢酶292 IU/L，癌抗原72.4:7.63 U/ml，NSE 18.58 ng/ml。

2021.9.28肿瘤医院病理诊断：(左腹股沟淋巴结)非霍奇金B细胞淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，1级。免疫组化：Bcl-2(中等阳,85%+)，Bcl-6(个别+)，CD10(+)，CD19(+)，CD20(+)，CD21(FDC+)，CD22(+)，CD23(FDC+)，CD3(-)，CD5(-)，CYCLIND1(-)，HGAL(±)，KI67(5%+)，LEF1(-)，PAX-5(+)，SOX-11(-)。诊断为III期A组。

2021.10.19、11.9予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.7g d0+环磷酰胺1.4g d1+表柔比星140mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2021.11.29(2疗后)肿瘤医院行PET/CT：原多组受累淋巴结较前缩小，代谢较前减低：颈段淋巴结SUVmax2.3(原6.6)，较大者位于左颈部，大小约1.2*0.7cm(原1.6*1.1cm)、胸段淋巴结SUVmax2.3(原7.3)，较大者位于右腋窝，大小约2.5*1.1cm(原3.4*1.4cm)、腹盆段淋巴结SUVmax7.5(原19.6)，较大者位于腹腔，现约6.8*2.8cm(原7.1*4.1cm)、脾脏较前略缩小，放射性摄取较前减低，现SUVmax3.0(原3.9)、骨髓弥漫放射性摄取较前稍增高，SUVmax5.6(原3.5)。疗效评估为PMR。

2021.11.30、12.21予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.1.5(4疗后)肿瘤医院行PET/CT：原多组受累淋巴结较前不同程度减少、缩小、代谢减低，现多与软组织本底相仿，SUVmax1.9, 其中：颈段淋巴结较大者仍位于左颈部，约0.8*0.6cm(原1.2*0.7cm)、胸段淋巴结较大者仍位于右腋窝，约2.4*0.9cm(原2.5*1.1cm)、腹盆段淋巴结较大者仍位于腹腔，约6.1*2.2cm(原6.8*2.8cm)、脾脏大小及形态同前，放射性摄取仍与肝实质相仿(肝实质SUVmax3.1)、骨髓弥漫放射性摄取较前增高，首先考虑反应性增殖；余所见同前。疗效评估为CMR。

2022.1.11、1.30予以第5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2022.3.5(6疗后)肿瘤医院行PET/CT：原多组受累淋巴结较前略缩小或大致同前，腹腔淋巴结部分摄取较前增高，余淋巴结摄取大致同前其中：颈段淋巴结SUVmax1.2(原1.6)，较大者仍位于左颈部，仍约0.8*0.6cm、胸段淋巴结SUVmax1.3(原1.3)，较大者仍位于右腋窝，现约1.9*0.6cm(原2.4*0.9cm)、腹盆段淋巴结SUVmax3.5(原1.9)，较大者仍位于腹腔，现约6.2*2.2cm(原约6.1*2.2cm)、脾脏大小及形态同前，放射性摄取低于肝实质水平(肝实质SUVmax3.0)、骨髓弥漫放射性摄取较前减低；余影像所见大致同前。

患者目前状态都很好，工作及生活均正常；左颈、锁骨窝、左侧腰部偶有痛感，但不严重，其他无异样。

疑问

1、根据患者6疗后的评估结果，腹膜后的大肿块部位4疗后的摄取值为1.9，6疗后是3.5，大小有些许变化，请问主任是否是疾病进展所致？

2、目前主治建议进入维持阶段，请问主任的意见？是否可以结疗进入维持？若可以结疗，建议用利妥昔单抗还是奥妥珠单抗？或其它维持方案？

3、若不建议结疗，是否需要更换治疗方案？建议几周期后再行评估？

4、随访期是否需要PET/CT评估？有哪些注意事项？

5、此患者预后如何？

答复

1、基本稳定，大小没有大的变化。

2、如果可能建议做一下佳罗华联合苯达莫司汀的GB方案做2-4个周期。不建议现在就进入维持。腹腔病灶太大，前期治疗效果不好。需要进一步控制一下，否则出现早期进展POD24的可能性比较大。因为从前期国内外研究的结果来看，如果在一线诱导阶段能够达到CR的患者，总体生存会更好，所以，我们在一线治疗在不影响患者生存质量的情况下应尽可能达到CR。

3、维持治疗阶段不建议常规PET复查。

4、建议有条件的话，做一下B细胞淋巴瘤的基因panel检测，以进一步明确是否存在高危基因突变或者缺失。个人感觉，这个患者对免疫化疗有些抵抗，预后会差一些。未来新药比如PI3K抑制剂，EZH2的抑制剂，双特异性抗体如mosun（我们中心有Mosun加来那度胺的多中心临床研究），CAR-T都有可能会涉及。

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