代问诊于2022年3月3日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，69岁 2020.6因淋巴结肿大9年余，就诊于医院，行右腹股沟淋巴结穿刺活检，自诉病理未见明显异常，未治疗。后间断腹股沟及腋窝处不适；2021.1间断咳嗽， 伴憋气，伴多汗，无咳痰，无发热，未治疗；2021.6就诊市中医院，自诉行胸部CT示胸腔积液，后行胸腔穿刺，自诉可见血性胸水，后就诊于甘肃省中医院，行抗感染等治疗，咳嗽等症状较前好转；后反复出现血性胸水。 2021.9.29胸水细胞学：以淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞比例增高，李凡他试验阳性。CT示：腹膜后、双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发肿大并融合淋巴结，伴骶前软组织增厚，淋巴瘤可能性大；脾大；少量腹、盆腔积液；左肾多发囊肿，其中左肾上极为高密度囊肿；左肾门旋转不良征象；L1椎体楔形变，并椎体上缘许莫氏结节形成；两肺间质性改变，并左下肺少许渗出；左肺下叶后基底段小结节，建议复查；渗出胸膜肥厚、粘连；贫血征象。 2021.10.9医院病理诊断：(左腹股沟淋巴结穿刺活检)多考虑淋巴结反应性增生。免疫组化：CD20(+)，CD21(FDC网+)，CD3(+)，CD43(+)，CD5(+)，CD79a(+)，CyclinD1(散在+)，Ki67(滤泡+,滤泡间10%+)，bcl-2(滤泡-)。并于省肿瘤医院行病理会诊示淋巴组织反应性增生。10.12查血示：红细胞3.52*10^12/L，血红蛋白93 g/L，血小板112*10^/L，血沉31 mm/h。超声示：左侧腮腺弥漫性病变；双侧腮腺内多发淋巴结肿大(左12*5mm,右17*7mm)；双腋下(左22*10mm,右18*9mm)、双侧颈部I-V区(左19*6mm,右14*7mm)、双侧髂血管旁(左47*23mm,右38*16mm)多发淋巴结肿大；盆腹腔少量积液；脾大(厚约44mm,长径约110mm)。后行抗痨治疗1月，后仍反复出现胸水。 2021.12.3于省人民医院行PET/CT：全身多发肿大淋巴结，摄取增高(SUVmax7.9)；脾脏代谢增高(SUVmax4.0)，请结合淋巴结病检；左侧胸腔积液，左肺下叶肺组织膨胀不全；左肺上叶舌段及下叶条索状；左肺下叶背段钙化灶；心室腔密度减低，考虑贫血；主动脉管壁钙化；胆囊结石；颈椎病；腰椎退行性变，腰1椎体压缩性改变(纵隔血池SUVmax1.0,肝脏血池SUVmax1.9)。 2021.12.25医院病理诊断：(右腹股沟淋巴结切除活检)淋巴结反应性增生。免疫组化：Bcl-6(+)，Bcl-2(+)，CD10(+)，CD15(个别+)，CD20(+)，CD21(+)，CD23(++)，CD3(+)，CD30(Ki-1)(-)，CD38(+)，CD56(-)，CyclinD1(个别+)，EMA(3+)，GranzymeB(个别+)，Kappa(个别+)，Ki-67(+25~50%)，Lambda(个别+)，MUM-1(+)，PD-1(+)，Pax-5(+)，TIA-1(个别+)；左侧胸膜穿刺，病理示穿刺纤维及肌肉组织慢性炎，部分间皮细胞增生。免疫组化：CD56(-)，CD68(+)，Calretinin(-)，Cytokeratin(-)，Ki-67(+<25%)，LCA(+)，WT-1(+)，分枝杆菌DNA分型检测(-)，抗酸染色(-)。糖类抗原125 469.3 U/ml，结核抗体阳性。 2022.1.4北京肿瘤医院病理会诊：(左侧胸膜)破碎横纹肌组织及少量纤维组织中见挤压的淋巴细胞；(腹股沟淋巴结切除)淋巴组织增生性病变，主要以滤泡增生为主。B淋巴瘤克隆性基因重排为阳性。现间断咳嗽、气短、后背不适，无发热，伴盗汗，近1年体重减轻8kg。 2022.1.18淋巴结超声：双腋窝(右2.5*1.1cm,左2.9*1.0cm)、双颈部(左1.1*0.5cm,右1.9*90.9cm)、双颌下腺(左侧范围约2.2*0.9cm,右侧范围约1.6*0.9cm)、双侧腹股沟区(左4.9*1.5cm,右4. 8*1.5cm)可见多发肿大淋巴结。胸腔超声：左侧胸腔可见积液，上下径约14.3cm, 左右径约11.6cm，前后径约9.9cm, 右侧胸腔未见明显积液。于1.24行胸腔穿刺术，胸水常规：混浊，红色；四次送检胸水病理细胞学均未见肿瘤细胞。胸水免疫分型：可见11.02%异常成熟B淋巴细胞。胸腔积液抗酸染色涂片、x-pert、 一般细菌真菌培养未见异常。结合相关检查及检验，考虑淋巴结结核感染不除外，入院后给予利奈唑胺葡萄糖注射液，一次0.6g，每日一次；利福喷丁胶囊，一次0.45g口服，每周两次；盐酸莫西沙星氯化钠注射液，一次0.4g， 每日一次；利奈唑胺片，一次0.6g口服， 每晚：盐酸乙胺丁醇片，一次0.75g口服，每日一次；帕司烟肼片，一次0.3g口服， 每日三次；试验性抗结核治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，一次40mg，每日两次。 2022.1.31出现重度贫血、血小板减少(血红蛋白97,血小板48)，停用相关药物后予输注悬浮红细胞治疗，余予护肝、抑酸、护胃等对症治疗，给予试验性抗结核治疗后患者乏力较前好转，淋巴结较前缩小，左侧胸腔积液较前减少(最大液深6.2cm)，建议继续血液科就诊。 2022.1.29北京高子芬病理会诊：(腹股沟)淋巴结滤泡性淋巴瘤，2级，个别滤泡呈3A级。免疫组化：CD38(40%弱+)，IgD(-)，CD43(-)，Bcl2(结节内-)，EBV-EBER(-)。 2022.2.18超声示：双锁骨上窝(左1.2*0.7cm,右1.2*0.6cm)、双腋下(左2.3*0.8cm,右2.2*1.4cm)、双腹股沟(左2.3*1.0cm,右2.5*0.9cm)多发肿大淋巴结。 2022.2.23经过抗结核治疗后患者自觉症状好转，淋巴结较前缩小，医院查胸水流式考虑胸水与肿瘤相关。 近几日自诉出现胸闷症状。
疑问 1、根据患者的病理诊断结果，是否需要完善二代测序等基因检查以明确诊断？ 2、胸水是否考虑为淋巴瘤浸润所致？胸闷症状是否与出现胸水有关？是否需要针对淋巴瘤的治疗后会有所好转？ 3、目前是否已达到治疗指征？请主任出具具体的治疗方案和用药规范，是否可以CD20单抗治疗？建议几个疗程后行PET/CT进行评估？如治疗顺利，建议一共左几个疗程化疗？是否需要进行维持治疗？ 4、如当地用北京的治疗方案治疗是否可行？在京治疗和当地治疗是否有所区别？
答复 1、根据患者的病理诊断结果，高子芬教授已经确诊滤泡性淋巴瘤，二代测序可以帮助判断预后，不是诊断必须。 2、胸水考虑淋巴瘤浸润所致。胸闷症状与胸水有关。淋巴瘤治疗有效后会好转。 3、患者有胸水所致的症状达到治疗指征。滤泡性淋巴瘤可以选用的方案：CD20单抗（R/G）-CHOP方案、CD20单抗（R/G）-B（苯达）、CD20单抗（R/G）联合来那度胺；患者症状重，不建议CD20单抗单药治疗。建议3-4个疗程后行PET/CT进行评估。如治疗顺利，建议一共6-8疗程化疗。需要进行维持治疗。 当地用北京的治疗方案治疗是否可行建议问当地医生。
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发表于 2022-7-18 14:30:52
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