代问诊于2022年2月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，38岁 2021.12因反复腹泻、腹胀3周余，CT示腹腔占位，腹水，未活检，临床怀疑淋巴瘤。既往腰部外伤史，无法长时间站立，少量吸烟20年。12.26查血示：糖类抗原125 610.3 U/mL，白细胞计数12.5E+9/L，红细胞计数3.3E+12/L，血红蛋白93 g/L↓，血小板计数178E+9/L，CRP 77.57 mg/L，白蛋白33.6 g/L，乳酸脱氢酶1419 U/L，降钙素原0.52 ng/mL，白介素6 41.9 pg/mL，D-二聚体5.2 mg/L。 2021.12.28医院行PET/CT：右下腹部及盆腔内小肠肠管明显肿胀，呈巨大软组织肿块影，代谢明显增高(范围约155*111*166mm,SUVmax10.5)；大网膜、小网膜、肠系膜及盆腔腹膜弥漫性增厚肿胀，代谢弥漫性增高(SUVmax8.6)；腹盆腔少到中量积液；纵隔胸膜(心尖旁)、双侧肋胸膜、膈胸膜多发增厚肿胀，代谢明显增高(SUVmax7.4)；右侧中到大量胸腔积液伴右肺下叶部分肺组织压迫性不张；左侧胸腔少量积液；右颈部V区、双侧锁骨上窝、右侧锁骨下窝、纵隔(2L、3A组)、双侧内乳区、右侧心包旁、肝门区、胰头周围、小网膜囊内、双侧腹主动脉旁、中上腹部肠系膜上多发肿大淋巴结，部分互相融合，代谢明显增高(最大约93*34mm,SUVmax7.1)；双颈部I区及双侧腹股沟多个增大淋巴结，未见代谢增高，考虑为淋巴结炎性增生；脾脏不大，代谢轻度增高，考虑为轻度反应性增生；骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax3.5)，考虑为淋巴瘤浸润；(纵膈血池SUVmax0.6,肝脏血池SUVmax1.1) 2021.12.30医院腹水流式：可见一群FS异质性增大、CD45+、FMC7+、CD19+、CD20+、CD10+、Kappa-、Lambda-、Ki67表达率为90.86的异常B淋巴细胞占有核细胞的98.95%，高度怀疑侵袭性淋巴瘤如伯基特淋巴瘤可能性大。患者肿瘤在短时间内快速进展，累及肠道，可能出现肠道穿孔、消化道出血，侵袭性高、预后较差，予激素减轻肿瘤负荷，出现血便，考虑消化道出血，后予禁食水、生长抑素止血，PPI抑酸，予全肠外营养支持治疗，并出现腰部疼痛难忍，考虑肿瘤压迫，予芬太尼透皮贴、曲马多等止痛处理. 2022.1.4医院病理诊断：(右锁骨上)初步考虑为非霍奇金淋巴瘤。骨髓形态：异常淋巴细胞占89%，符合淋巴瘤白血病骨髓象，Burkitt淋巴瘤可能。 2022.1.5医院予以第1周期CODOX/M+R方案(环磷酰胺1.2g d1、0.3g d2-5+多柔比星70mg d1+长春新碱2mg d1、8+利妥昔单抗0.6g d6+甲氨蝶呤5g d10+阿糖胞苷50mg d2)治疗，并行B超引导下腹腔肿物穿刺活检术。 2022.1.10进入骨髓抑制期，IV度粒细胞缺乏伴发热，口腔粘膜炎，查体见口唇肿胀，上唇可见部分黑色痂皮形成，口腔上颚、咽后壁、两侧颊黏膜，舌面弥漫地图样白斑，停甲氨蝶呤化疗，调整为依托泊苷0.1g d1-4，并先后予美罗培南、万古霉素、替加环素、卡泊芬净、泊沙康唑片抗感染，患者仍有反复发热，1.21起予加用头孢他啶阿维巴坦，后腹壁、双侧大腿出现散在红色丘疹 医院病理诊断：(右锁骨上肿物二次报告)高级别B细胞淋巴瘤，非特指。 2022.1.11骨髓病理：考虑为侵袭性B细胞淋巴瘤。 2022.1.17医院病理诊断：(肠壁肿物)侵袭性B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，CD10弥漫+，Ki-67＞95%，CD3散在个细胞+，CyclinD1-，TdT-，CD21-，SOX11-。基因重排：检测到IgH单克隆重排。FISH：MYC/IGH融合基因阳性。结核感染T细胞实验阴性。综合诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期A组，IPI评分4分，高危，伴TP53基因突变。 2022.2.10属肿瘤医院病理会诊：(肠壁肿物、"髂后"骨髓穿刺组织、左锁骨上肿物)高级别B细胞淋巴瘤，NOS。 2022.2.4腹腔腹膜后彩超：下腹部可见部分肠壁明显增厚，较厚处16mm；右中腹腹腔内可见一个大小约43*31mm实性低回声团块；右侧骼窝区可见少许游离暗区，最大前后径15mm。 2022.2.6予以第2周期DA-EPOCH-R（利妥昔单抗600mg d0+依托泊苷80mg d1-4+长春新碱0.6mg d1-4+多柔比星15mg d1-4+环磷酰胺1.2g d5+强的松100mg d1-5)治疗. 2022.2.16(2疗后)附属肿瘤医院行PET/CT：盆腔部分小肠肠壁增厚代谢活跃/较活跃(SUVmax7.7)，右侧腹腔肿块局部代谢活跃(3.5*4.6cm,SUVmax6.3)，右侧胸膜局部代谢活跃(SUVmax4.8)，残留可能性大；腹盆腔腹膜增厚部分代谢略活跃，右锁上淋巴结代谢略活跃(0.8*1.8cm)，残留待排； 2022.2.18超声心动图未见异常。心电图：窦性心动过速；II、III、aVF导联ST-T改变。 2022.2.25北京高子芬病理会诊：(右锁骨上、肠壁肿物)高级别B细胞淋巴瘤，非特指型(HGBL, NOS)。(髂后)高级别B细胞淋巴瘤累犯。(肠壁肿物)免疫组化：Bcl2(90%+)，C-myc(90%+)，MUM1(+)，CD30(-)，CD19(90%+)，CD22(90%+)，CD38(60%+)，P53(90%+)，EBV-EBER(-)。注：本例送检(右锁骨上、肠壁肿物)穿刺活检，形态学及免疫表型均支持高侵袭性B细胞淋巴瘤诊断，生发中心起源，呈BL样，但BCL2阳性，支持HBGL诊断；结合外院FISH检测结果支持为HGBL，NOS；检骨髓活检中见异常B细胞增生浸润，支持HBGL骨髓累犯。预后相关：瘤细胞增殖活性高，提示肿瘤高侵袭；P53高表达，外院检测到TP53基因突变，提示预后不良。 患者之前体重137斤左右，生病初期差不多有一个月左右靠营养液维持，加上一疗反应较重，二疗后有所复元，现在胃口和睡眠都还不错，目前体重105斤，身高165cm；之前没有生过大病，也没有做过手术，之前身体状况一直都不错；第一个疗程的身体反应比较大，口腔溃疡等各种并发症较严重；第二个疗程身体感受反应较好，未出现并发症，总的来说两次疗程针对肿瘤是有明显的改善。
疑问 1、根据患者2疗后的PET/CT评估，请主任做出疗效评价。 2、继续用第二疗程的方案是否可行？利弊有哪些？如不建议，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。 3、有其他的医生推荐一款新药：XPOVIO，说是针对TP53基因突变有效，请问这个药疗效如何？目前是否有必要加用？还有无其它新型靶向药物可以选择？ 4、从治愈的方向来看，自体或异体（有一个妹妹待配型）移植、Car-t等等，应该如何选择？在什么时机采取什么样的措施比较合适？ 5、乙肝表面抗体和核心抗体均为阳性(乙肝DNA阴性)，治疗期间是否建议运用恩替卡韦预防乙肝病毒再激活？如需要，建议服用多久？ 6、治疗过程中还有哪些注意事项？
答复 1.患者高级别B细胞淋巴瘤，Ⅳ期，累及骨髓及多发结外病变，病理高BCL-2，高MYC表达，ki67（95%）基因测序，TP53突变及MYC异位，腹部包块15.5×11.1×16.6cm等，均为不良预后，给予CODOX/M+R×1，DA-EPOCH-R×1，复PET，PR。 2.因患者中枢受累高危因素，如身体调整尚可，建议以COPADM类或原有第一疗程方案为主，可适当调整剂量，如身体扔较弱，可给R-EPOCH方案。 3.塞利尼索为较新的靶向药物，目前其联用药的经验不多，如化疗效果不好，可以试用，维耐托克及西达本胺也可考虑，因患者伴TP53突变，如对化疗效果不好，可以考虑CART治疗。 4.因患者不良预后因素较多，整体治疗策略可能要考虑异基因移植。 5.如没有合适的供者或对异体移植顾虑较多，至少要在完全环境点情况下自体+CART治疗，如4疗程达不到完全缓解，最好考虑异体移植。 6.治疗期间建议恩替卡韦预防乙肝病毒再激活，最好停化疗后半年再打抗病毒药。 7.复查，骨穿，腰穿，胸水，腹水的肿瘤缓解情况。
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发表于 2022-7-14 12:34:26
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