男性，53岁，原发中枢弥漫大B淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2022年3月30日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，53岁

2021.7因间断头痛1年，加重15天，入院检查。7.22超声示：胆囊息肉。2021.7.27头颅MRI增强：脑内多发占位，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤？转移瘤？胸CT：双肺胸膜下及左肺下叶多发结节，建议随访；气管旁憩室；纵隔多发肿大淋巴结。心脏彩超：左室舒张功能减低。

2021.7.29行颅内肿瘤切除术。7.30头颅CT：右侧额项叶占位切除术后改变，颅内少许积气减少；脑内多发占位。

2021.8.2头颅MRI：右侧额叶肿瘤术后，术区边缘少许强化，右额项皮下软组织肿胀伴强化，结合临床随诊；胼胝体、左侧颞叶强化病灶较7.27缩小。

2021.8.6附属肿瘤医院病理会诊：(右侧额顶叶)弥漫性大B细胞瘤，Non-GCB亚型。免疫组化： CD20(+)，CD79a(+)，CD3(少量+)，CD10(-)，PAX-5(+)，Bcl-6(-)，MUM-1(-)，CD19(+)，Ki67(70%+)，Bcl-2(+)，C-myc(部分+)，CD30(-)，CK(-)，GFAP(脑组织+)，CyclinD1(-)。

2021.8.7头颅CT：右侧额项叶占位切除术后改变，较7.30前片颅内积气减少、术区渗血变淡；脑内多发占位稍缩小。

2021.8.21头颅CT：右侧额项叶占位切除术后改变，较8.7颅内积气消失、术区渗血明显减少，水肿减轻；脑内多发占位缩小，水肿减轻。

2021.8.13脑脊液细胞学：无色透明，有核细胞计数5*10^6/L；脑脊液生化：脑脊液总蛋白0.2 g/L，脑脊液氯122.4 mmol/L，脑脊液葡萄糖4.1 mmol/L，脑脊液腺苷脱氨酶0.7 U/L，脑脊液乳酸脱氢酶21 U/L，脑脊液乳酸测定2.55 mmol/L。

2021.8.28予以第1周期(利妥昔单抗660mg D1+氨甲蝶呤6.16,取6.0 civ4h D2)方案治疗，化疗后出现粒细胞减少、肝功能不全，予以升白细胞、保肝治疗后好转。

2021.9.25肺部CT：两肺散在硬结节灶、纤维灶，右肺上叶局部胸膜结节状增厚；纵隔内多发肿大淋巴结；上纵隔气管憩室。颅脑MR：右侧额顶叶术后，术区水肿，胼胝体压部及双侧侧脑室后角旁异常信号影，考虑淋巴瘤可能；双侧基底节区多发腔隙灶，双侧额叶多发缺血灶，脑白质变性，脑萎缩。

2021.9.28予以第2周期(利妥昔单抗660mg D1+氨甲蝶呤6.2,取6.0 civ3h D2)方案治疗。

2021.10.16颅脑MR：胼胝体压部及双侧侧脑室后角旁占位较前相仿。

2021.10.18予以第3周期(利妥昔单抗670mg D1+氨甲蝶呤6.26,取6.0 civ3h D2)方案治疗。

2021.11.9颅脑MR：胼胝体压部及双侧侧脑室后角旁占位较前增大。

2021.11.12予以第4周期(利妥昔单抗670mg D1+氨甲蝶呤6.33,取6.0 civ3h D2+泽布替尼160mg bid)方案治疗。

2021.12.10颅脑MR：胝体压部及双侧侧脑室后角旁占位较前缩小。

2021.12.20-12.21，2天共采集干细胞CD34计数339*10^6/kg，并予以第5周期(利妥昔单抗680mg D1+氨甲蝶呤6.37,取6.0 civ3h D2+泽布替尼160mg bid)治疗。

2022.2.16颅脑MR：右侧额顶叶术后，术区少许出血，较前相仿；左侧顶叶占位，考虑为淋巴瘤，较前明显增大，伴中线移位。

2022.2.26予以第6周期(利妥普单抗690mg D1+氨甲蝶呤9.2,取9.0 civ4h D2+替莫唑胺276mg取270mg ivgtt D1-5+泽布替尼160mg bid)方案治疗。

患者家属说明：

患者于2021.7做了开颅活检手术，术后脑中尚存有一个淋巴瘤病灶，大概2.4cm；8月确诊为原发中枢神经系统淋巴瘤；8.28开始治疗，一、二疗瘤体未发生变化；第三疗瘤体有些增大；第四疗加入泽布替尼，瘤体缩小一半，约1.1cm左右；第五疗后进行了采干，之后过年期间口服泽布替尼。

过年期间患者记忆力开始下降，初八九走路有些特意抬腿；初十一，患者不能自主走路；联系了医生，挂了甘露醇后症状有所缓解；正月十六才前往医院就诊。在家中这将近四十五天左右的时间，肿瘤进展了，大概为最初的2倍，近5cm，随后医生化疗加大了甲氨蝶呤的剂量，在原先的基础上又增加了替莫唑胺。

6疗后出院当天，患者右侧肢体不能活动，失语，于当地医院继续挂甘露醇和地塞米松，两天后症状未缓解；第三天去化疗医院，主治看了CT后说肿瘤有进展。入院后第二天患者昏迷，医生建议马上开颅手术切除肿瘤，不然生命有危险；第三天，进行了二次开颅手术。

现脑中瘤体已取出，患者暂无生命危险，还处于恢复中；但主刀医生说看得见的瘤体已全部切除，就怕还有看不见的瘤体细胞还留在脑内。

疑问

1、根据患者的治疗效果，请问主任下一步还有哪些药物或方案可选？

2、现在是否可考虑放疗治疗？放疗全脑的副作用有哪些？缓解率如何？

3、或目前是否适合做CART治疗？效果较继续靶向联合治疗或放疗如何？

4、达到什么缓解情况可以衔接自体移植？

答复

1、原发中枢淋巴瘤虽对MTX敏感，但易复发，患者①颅内多发病灶，属高危。②伴颅外转移（纵膈，肺多发病灶）建议穿刺活检，如明确为颅外转移，预后更差些。

2、二代测序（有条件可颅内，颅外标本均NGS）可明确基因突变性质，协助寻找靶向药，结外穿刺可进一步明确CART治疗靶点。

3、目前中枢淋巴瘤采用①诱导缓解。②巩固强化。③维持治疗3步骤。巩固治疗包括移植或放疗，因放疗副作用较大，照射剂量较低者易复发，建议目前诱导化疗+自体干细胞移植，可RMATxi与TEDDi-R方案+移植，有些化疗效果不太好的患者加CART治疗，自体移植+CART组效果优于单一治疗。术后恢复治疗后，可2疗程后复查PET/CT达CR后，可考虑自体移植。

点击：我也要代问诊