女性，41岁，弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2022年3月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，41岁

2021.11于2月余无明显诱因出现右侧腮腺区肿物，约杏仁大小，否认疼痛，质地韧、边界清楚，2021.11.23就诊于我院新疆医科大附一耳鼻喉门诊，MRI示：右侧侧脑室前角旁缺血灶；右侧声带略增厚并可疑信号，建议结合喉镜；双侧颈鞘血管间隙多发肿大淋巴结，扫及右侧耳前肿大淋巴结。因患者自身原因，未进行任何医疗措施。

2021.11.25就诊人民医院，行超声：右侧腮腺区淋巴结肿大；双侧腮腺未见占位性病变；左侧腮腺区淋巴结可见。喉镜示：鼻中隔偏曲；喉咽反流。诊断面部肿物、淋巴结炎，建议口服消炎药，予阿莫西林胶囊8天，1次/2粒，1日2次，效果不佳。

2021.12.26就诊于附属肿瘤医院行超声：双侧腮腺内混合低回声结节；双侧颌下腺未见占位性病变；甲状腺右叶囊性结节(TI-RADS 2类)，胶质潴留结节可能。

2021.12.29查血示：白细胞4.86*10^9/L，血小板计数311*10^9/L，乳酸脱氢酶218 U/L，谷氨酰基转移酶14 U/L。2021.12.31行腮腺浅叶肿物切除术。

2021.12.25宫颈分泌物检查：白细胞酯酶阳性，过氧化氢酶阳性，PH值4.8。诊断阴道炎，并行妇科检查未发现肿瘤。

2022.1.7病理诊断：(右腮腺肿物)高侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤(间变亚型)。FISH：TP53阳性(阳性细胞比例30%)，未见BCL-2、BCL-6、C-myc基因易位。

2022.1.10肿瘤医院病理会诊：(右侧耳前肿大淋巴结)弥漫大B细胞淋巴瘤，倾向GCB型。

2022.1.11行PET/CT：右侧腮腺肿物术后炎性摄取(SUVmax13.44)；腮腺下极散在小结节伴代谢增浓(长径约0.74cm,SUVmax5.15)，不能除外淋巴瘤浸润灶；阴道中下段呈异常高代谢(SUVmax14.62)，不能除外淋巴瘤浸润；颏下、双侧颌下、双侧颈部及锁骨区多发淋巴结，部分代谢增浓(最大约1.44*0.89cm,SUVmax4.61)，建议治疗后随访；轻度脂肪肝；慢性胆囊炎；子宫腔内节育器。诊断为IV期A组，aaIPI评分1分。

2022.1.27予以第1周期R-CHOP方案治疗。

2022.1.29骨髓流式(康圣环球)：淋巴细胞约占有核细胞的30%，各淋巴亚群分布大致正常；原始区域细胞约占有核细胞的1%，分布散在；单核细胞约占有核细胞的4.5%，表型成熟；粒细胞约占有核细胞的37%，比例降低，未见明显发育异常。

2022.2.17予以第2周期R-CHOP方案治疗。

2022.3.3北京高子芬病理会诊：(右侧腮腺肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。原单位免疫组化：A103(+)，ALK(-)，Bcl-2(30%弱+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(90%+)，CD30(-)，CAm5.2(-)，CK(-)，C-myc(20%弱+)，HMB45(-)，Ki67(90%+)，MUM1(-)，PAX5(+)，S100(-)，EBER(-)。本单位免疫组化：CyclinD1(-)，CD19(90%+)，CD22(90%+)，CD38(-)，P53(90%+)，MelanA(-)。

疑问

1、根据患者的病理及会诊报告，诊断是否明确？是否需要加做别的检查？

2、根据患者的情况，目前使用的治疗方案是否合适？是否需要调强？如建议，有哪些治疗方案可以选择？请主任出具具体的方案以及用药规范。

3、建议几周期后做PET/CT进行疗效评估？若缓解效果不错，建议完成几个周期的治疗？后续是否需要进行维持治疗？有哪些药物可以选择？

4、什么情况下推荐行自体移植或CART治疗？

5、此患者预后如何？

答复

1、患者2022.1.11日PET/CT除腮腺肿物术后代谢值较高外，其他颏下、颌下、颈及锁骨区淋巴结SUV值均不太高，而阴道中下段呈异常高代谢SUVmax14.62，不知此处是否取活检？如未取活检，建议第三疗程前复查PET/CT，如阴道仍有高代谢，建议活检。1）了解是否有生殖器官受累；2）了解此处病理特点是否与上颈部病理一致（不过化疗后会影响病理判断）。

2、病理P53（90%+），可加做FISH，除外P53断裂、多拷贝。如仍有骨髓化疗前标本，可做PCR IgH重排，进一步排除骨髓微量受累。腰穿查脑脊液，包括形态、流式、IgH重排。

3、如患者病变累及生殖器，患者易出现中枢受累风险，建议如能承受化疗，调高化疗R-Epoch方案2~4周期，或R-CHOP基础上加用MTX及鞘注预防。

4、前面提到，2疗后，3疗前PET评估疗效，如未达缓解（CR），也建议调高化疗；如已达完全缓解（CR），建议6疗后行自体干细胞移植（如阴道受累）。

5、结疗后可用R2维持1-2年。

6、如4疗仍不能达MCR，则要考虑加靶向药或加CART治疗，如来那度胺、奥布替尼或泽布替尼等。

点击：我也要代问诊