灰区淋巴瘤——小众淋巴瘤灰常独特

笨娜娜 · 发表于 2022-6-16 19:36:26

淋巴瘤的分类主要是根据疾病独特的组织学形态、免疫表型、遗传学改变以及临床特点来定义不同的淋巴瘤病种，依据上述原则，绝大部分淋巴瘤病例都可以准确归入现有分类框架中的某一类型或亚型。然而，也确实存在一部分病例因其肿瘤形态、免疫表型或遗传学特点介于两种或两种以上的明确类型之间而难以精确归入其中任何一类。

鉴于此，有人提出灰区淋巴瘤的概念对这部分病例加以描述。2008年世界卫生组织（ＷＨＯ）造血与淋巴组织肿瘤分类中新增列的“具有弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）和经典型霍奇金淋巴瘤（ＣＨＬ）中间特点、不能进一步分类的Ｂ细胞淋巴瘤，即灰区淋巴瘤（ＧＺＬ）”就属于这样的情形。原发于纵隔的ＧＺＬ最为常见，该组肿瘤在形态和免疫表型上具有原发纵隔大Ｂ细胞淋巴瘤（ＰＭＢＬ）和结节硬化亚型ＣＨＬ二者杂合或移行性特点。但与ＰＭＢＬ或ＣＨＬ相比，纵隔ＧＺＬ通常显示更高的生物学侵袭性，且缺乏有效的治疗方法，正确识别这部分病变故而具有重要的临床意义。除了原发纵隔的病变，部分累犯外周淋巴结或其他结外部位的Ｂ细胞肿瘤也可显示ＤＬＢＣＬ和ＣＨＬ中间特点，但这部分病变目前还少有研究。我们回顾性分析一组发生在不同部位、具有ＤＬＢＣＬ和ＣＨＬ中间特点的ＧＺＬ病例，总结其临床和病理学特征，探讨诊断和鉴别诊断标准，以期提高对该类肿瘤的认识。

病理学表现：根据组织学形态和免疫表型特点，可以归纳为以下三种模式：

（１）模式１：肿瘤组织学形态与ＣＨＬ极为相似，肿瘤性大细胞为散在分布、形态典型的诊断性ＨＲＳ样细胞、“干尸”细胞或免疫母细胞／中心母细胞样细胞，部分富含腔隙型霍奇金细胞并伴纤维胶原组织增生的病变，形态类似于结节硬化型ＣＨＬ。病灶中的背景细胞包括小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞和浆细胞等。所有病例均未见肿瘤性坏死。虽然形态类似于ＣＨＬ，但肿瘤细胞的免疫表型却和ＤＬＢＣＬ更为接近，表现为ＣＤ２０和ＰＡＸ５均呈弥漫强阳性表达，而ＣＤ３０和ＣＤ１５表达水平下调（ＣＤ１５均阴性，ＣＤ３０阴性或仅有少数细胞呈强弱不等的异质性阳性表达。

（２）模式２：形态上主要表现为组成成分相对单一的肿瘤性大细胞呈弥漫性浸润，部分病例有纤维胶原组织增生而呈现灶性结节状生长模式。多数病例的肿瘤细胞呈中心母细胞样形态，没有显著的大核仁，但也有部分病例伴有数量不等、核仁显著的免疫母细胞样或典型ＨＲＳ样肿瘤细胞。与模式１病例相比，本组病例的背景细胞数量较少，２例出现灶性肿瘤性坏死。虽然肿瘤形态与ＤＬＢＣＬ相似，但免疫表型却更接近于ＣＨＬ，大部分病例ＣＤ２０、ＰＡＸ５表达水平有不同程度下调，呈异质性阳性或阴性，与之相反，所有病例均表达ＣＤ３０和ＣＤ１５，且有５例ＣＤ３０和ＣＤ１５染色结果为强阳性。本组４例检测病例中有３例肿瘤细胞表达ＥＢＶ-ＬＭＰ１。

（３）模式３：同一肿瘤病灶的不同区域形态变异较大，部分区域类似于ＣＨＬ，部分区域又与ＤＬＢＣＬ相似，且不同形态的肿瘤成分相互移行、难以明确区分。肿瘤细胞体积大到中等大，呈现中心母细胞、免疫母细胞、ＨＲＳ样细胞等多种形态。背景细胞多为小淋巴细胞和组织细胞，嗜酸性粒细胞和浆细胞相对少见。

作为一种相对少见的肿瘤，ＧＺＬ的病理特征和诊断要点并不为人们所熟知。此外，由于ＧＺＬ的形态或表型特点和ＤＬＢＣＬ或ＣＨＬ高度相似乃至部分重叠，准确界定并区分这三者也并非易事。

ＧＺＬ患者以成年男性为主，ＧＺＬ具有较高的侵袭性，且迄今为止尚无理想治疗方案。预后差于霍奇金及原发纵隔大b。绝大多数采用的是针对侵袭性更高的原发纵隔大b的DA-EPOＣＨ-R方案。

2020年CheckMate 436研究主要探讨pd1联合BV治疗纵隔灰区淋巴瘤的疗效：共纳入10名患者，结果显示，ORR为70%，5名患者达CR，均桥接移植。4个异体移植1个自体移植。中位随访12.6个月后，6个月OS为80%。

说了这么多，直白地表达就是经典霍奇金免疫组化cd20强阳性，要警惕灰区。纵隔大b免疫组化cd15阳性，也警惕灰区。灰区淋巴瘤确诊难，最考验病理科医生，他的主观判断占一方面。所以最好再次病理会诊确认。另外灰区淋巴瘤初治要用狠方案。96小时方案优于rchop方案优于abvd方案。如果不幸复发难治，别怕，目前最新研究pd1联合CD30单抗，效果不错。虽说咱小灰灰预后比霍奇金纵隔大b他们差了点儿，但长期生存率还是可以的。

灰常感谢新药不断，灰常棒！

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