【一起理性讨论】双表达的大B（排除双打击），是否用强...

lemoned

似乎灰色区域的双表达大B，一直没有一个方案定论。
甚至讨论的热点，集中在Fish确定的双打击。

那么从数量上来说，双表达的患者应该是比双打击要多。
双表达的预后提示不好，但又没有双打击那么不好。
双表达据说占了确诊大B的20%～25%左右，人数没有普通大B多，讨论的也少。

一旦列入高级B，身体条件允许义无反顾的上强化方案DA-EPOCH-R也不存在太大纠结。
普通大B也是金标准R-CHOP积极治疗早日CR

那么我们还有那么多的双表达患者呢
摆在眼前的R-CHOP/DA-EPOCH-R
该怎么选择更好，毕竟看到过“双表达大B，用R-CHOP预后数据不好”这样的无法无视。

那么我们漩涡正中的双表达当事人，
应该怎样在方案选择中尽量选择到提高最终治愈率的方案呢。
哪怕只是5%、10%

当然，中心主题是。
双表达的大B，用标准R-CHOP，还是强方案DA-EPOCH-R
如果不是单选题，影响选择的依据又是什么

以下是我摘抄 @橙色雨丝  的文章部分内容（包含了标题和日期以及节选）
专业的知识背景应该可以成为我们讨论的依据和基础。

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【基础知识】介绍DA-EPOCH方案 2016-03-31 橙色雨丝
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什么情况下适合用DA-EPOCH-R？目前，大致有如下几种情况：
（※1.～3.这里省略）
4.高侵袭性的弥漫大B
具有c-Myc高表达的弥漫大B通常侵袭性很强，用R-CHOP方案可能偏弱，有较多的临床证据显示DA-EPOCH-R对这一类淋巴瘤效果更好。
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【基础知识】也来说说“双打” 2017-06-08 橙色雨丝
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大致的共识是，高强度方案优于中等强度方案；
中等强度方案加自体干细胞移植优于中等强度方案不加自体干细胞移植；
高强度方案加自体干细胞移植不优于高强度方案不加自体干细胞移植；
高强度方案后只有少部分患者能够成功的提取干细胞并进行移植。
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【基础知识】关于ki67 的问题 2016-03-09 橙色雨丝
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ki67越高，说明恶性度越高，这样的病人往往分期较晚，肿瘤负荷较大；
细胞增殖越快，发生基因突变的概率就越高，也就是说产生耐药性的基因突变的概率也很高。
所以，对于高ki67指数的淋巴瘤，我们要尽可能的用更多种类的化疗药物，用更高的剂量，用更多的化疗周期去攻击肿瘤细胞，力争不让耐药的情况出现。
时不时有人提起过度治疗的问题，其实恶性度极高的淋巴瘤谈过度治疗是一种奢侈，应该害怕的是所有手段都用上了还是不够！
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[医学前沿] MYC重排的大B用R-CHOP或R-EPOCH在总生存上无差别！ 2021-6-10 橙色雨丝
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在淋巴瘤的治疗上，存在一个CHOP魔咒，
几十年以来，人们做了无数努力，企图推翻CHOP作为绝大多数类型淋巴瘤一线治疗金标准的常识，
然而，基本上所有努力都失败了，除了在CHOP上加入单抗类药物其他小分子药物无一成功，
而用其它方案取代CHOP，比如说EPOCH方案，虽然在小样本的临床研究中看起来效果不错，
但是在三期研究，以及荟萃分析中未能证实可以带来总生存上的获益。
广受推崇的R-EPOCH方案仍未能够打破CHOP魔咒，虽然治疗强度和治疗毒性都增加了，结局却还是一样。
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[医学前沿] 弥漫大B细胞淋巴瘤（2019.04.15）1/2 橙色雨丝
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最后，这些争论给我们带来的提示就是：到目前为止，在具有MYC重排的侵袭性B细胞淋巴瘤上，到底应该用R-CHOP，还是剂量调整的EPOCH-R还存在争议；
对于双重打击淋巴瘤，剂量调整的EPOCH-R基本上已经成为共识，尽管仍然缺乏高级别证据；
对于MYC单独打击的淋巴瘤，如果形态学上更接近于伯基特淋巴瘤，比如说细胞中等大，存在“星空现象”，Ki67达到90%以上，或许剂量调整的EPOCH-R也应该是首选；
但是如果在形态学上更接近于弥漫大B，只是通过FISH发现存在MYC重排，而且从分期、体能状态、LDH值等方面（aaIPI）上不属于高危患者，似乎R-CHOP是一个更为稳妥和合理的选择，
毕竟，对于整个弥漫大B群体来说，已经完成的III期试验（CALGB-50303）确实未能证实剂量调整的EPOCH-R比R-CHOP更优。
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橙色雨丝最近病友提问回复
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排除了双重打击，基因检测也未发现有明确预后意义或可以影响治疗方案选择的突变。R-CHOP方案仍然是弥漫大B细胞淋巴瘤的金标准。
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我整理完这部分后的一些问题点

1.我个人情况 Ki67+(约90%),MYC+(约60%～约70%),Bcl2+(约70%)，排除双打击
符合“具有c-Myc高表达的弥漫大B通常侵袭性很强，用R-CHOP方案可能偏弱”
符合“对于高ki67指数的淋巴瘤，我们要尽可能的用更多种类的化疗药物，用更高的剂量，用更多的化疗周期去攻击肿瘤细胞”
这是我最初个人印象：为了提高治愈率，面对双表达的不良预后提示，想用强化EPOCH-R

2.纠结点，强方案的负面要素
主要是“高强度方案后只有少部分患者能够成功的提取干细胞并进行移植”
这是 @橙色雨丝  文章【也来说说“双打”】中提到的
感觉是个非常要重视的点，如果强方案后会影响移植成功率，要慎重。
另外强方案治疗强度和治疗毒性都增加了，除了增加治疗时的痛苦，还有其他潜在问题吗。

3.最近的讨论和回答里， @橙色雨丝 似乎都更加推荐R-CHOP方案
当然，这些应该也都是有数据支撑的。
我只是比较困惑，即使是双表达每个人的情况都不一样。
比如年龄和身体状况都OK的前提下，是否有其他阀值提示，需要用到强方案更优？
比如免疫组Ki67+,MYC+高表达的双表达大B，这能成为用强方案的因素吗。

4.关注之家很多帖子，似乎双表达，实际现场医生推荐的还是R-CHOP多
难免有点不信任，会不会医生为了简单都推R-CHOP（这种认识也是因为我自己缺乏专业知识）
会不会医生推荐R-CHOP总不会错，即使错是病人自身原因。

5.二代基因检测出时间比较长，又不能一直等，是不是不能拖下去，先上R-CHOP再说？


水平问题整理的比较乱，内容比较长。
希望大家都能出谋划策，保护自己保护家人，走向永远CR

希望 @橙色雨丝 看到，也能给出专业指导意见，
您一直是我们深渊黑暗中的灯塔和指南！谢谢。

打怪兽的铁铁

随州鹏仔 发表于 2022-10-13 21:07
我个人感觉你提出的问题还是相当有意义。R-CHOP方案是通用，但对于双表达确实弱了，这是事实，绝对算是保守方案，但敢于有精力有担当更精细化增强治疗的医院和医生不多，随大众总没错，谁让病人高侵袭呢，肯定高风险了。我在论坛里那几家顶尖淋巴瘤科室没看到弥漫大B甚至双表达一概用R-CHOP。

我也同感，有精力有担当更精细化增强治疗的医院不多。

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随州鹏仔

我个人感觉你提出的问题还是相当有意义。R-CHOP方案是通用，但对于双表达确实弱了，这是事实，绝对算是保守方案，但敢于有精力有担当更精细化增强治疗的医院和医生不多，随大众总没错，谁让病人高侵袭呢，肯定高风险了。我在论坛里那几家顶尖淋巴瘤科室没看到弥漫大B甚至双表达一概用R-CHOP。

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橙色雨丝

免疫组化只是一个方面，还要看PET CT，从方案选择的角度来说，PET CT的价值也很大，因为可以回答很多问题：1）分期，早期和晚期会有不同的考虑；2）是否有大肿块，如果有，化疗耐药的可能性会增加几分；3）是否有结外侵犯，如果有，是否为敏感器官，或者，侵犯的结外器官是否不止一个，这个对判断疾病的侵袭性以及是否要做CNS预防有很大提示意义；4）SUVmax的情况，是否非常高，或者单处很高，其它部位很低，有没有可能是惰性淋巴瘤存在局部转化。总之，方案选择是综合众多因素来考虑的，仅仅一个“双表达”远远不足以下结论。

lemoned

打怪兽的铁铁 发表于 2022-10-30 07:20
我老公ki67  90    大包块10多厘米，普通弥漫大B4期B，aaipi2分，也是金标准rchop方案，也会担心方案是否弱了？

方案没问题，强方案副作用大，会有其他风险。

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噗噗

@橙色雨丝 帮我看看大神，医生给的方案是rchop+西达本胺，方案会不会比较弱啊

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lemoned

浩浩加油 发表于 2022-06-13 18:57
你这个心态 作为病人特别能感同身受 我也一直纠结我的主治医生方案弱了 但是我们很多知识都是管中窥豹 所以还是要相信三甲医院或者专科医院的医生 毕竟他们有些十几年甚至几十年的知识储备和临床经验 我们能做的就是了解一下 然后点到即止

我们今天早上门诊医生出方案了，标准R-CHOP，其他暂时什么都不加。

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老马健康平安

我们的情况指标和你很像，我也一直有这个疑惑，到底双表达应该用什么方案，强方案当然效果可能更好，但同时也面临血液毒性等强烈不良反应的风险，几个疗程下来不知道人是否能承受得住。如果用rchop➕靶向药，是否能达到更好效果，太纠结了

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lemoned

希希爸爸 发表于 2022-6-8 12:41
我觉得先rchop吧，二疗再根据出来的结果再看要不要换方案。。

担心R-CHOP方案弱了，当然我只是外行人的担心。

我是光

p53显示什么？病人要是耐受，我倾向于96小时。我rchop时没感觉，换96小时直接干掉了b症状。自己三表达，p53+++，你可以参考

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lemoned

雄阔海 发表于 2022-06-08 11:38
你们这种情况只是二期的，没有大肿块，一般大肿块是指超过7厘米的。几处肿瘤负荷也不大。基本上可以肯定是不需要用强化疗方案比如DA-R-EPOCH的，可以考虑化疗方案加入西达本胺或者泽布替尼。

谢谢您，几次都来解答解惑。非常感谢！
自己什么都不懂。只能从一些文章里断章取义。

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Lll_

先rchop等基因结果不知道行不行 我们也是双表

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lemoned

@橙色雨丝 我们的petct如下，集中在左腋下、左锁骨、颈部，suvmax 21，其他地方盆腔积水suv9.6。腋下这块地方肿块不算小，几块粘在一起。39mm、27mm、19mm

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橙色雨丝

lemoned 发表于 2022-6-8 11:04
@橙色雨丝 我们的petct如下，集中在左腋下、左锁骨、颈部，suvmax 21，其他地方盆腔积水suv9.6。腋下这块地 ...

基本上还是结内，如果FISH排除双重打击，R-CHOP仍然是金标准，如果想尝试一些R-CHOP+X类的方案，最好先做二代测序。

雄阔海

你们这种情况只是二期的，没有大肿块，一般大肿块是指超过7厘米的。几处肿瘤负荷也不大。基本上可以肯定是不需要用强化疗方案比如DA-R-EPOCH的，可以考虑化疗方案加入西达本胺或者泽布替尼。

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lemoned

我是光 发表于 2022-06-08 11:47
p53显示什么？病人要是耐受，我倾向于96小时。我rchop时没感觉，换96小时直接干掉了b症状。自己三表达，p53+++，你可以参考

p53+(40%)，二代基因结果比较久，上肿说从送检到结果要三周。送检才过了一周多

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希希爸爸

我觉得先rchop吧，二疗再根据出来的结果再看要不要换方案。。

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关公护体

我上来就用96小时，四个疗程cr，而且采干一次成功，个人倾向于96小时。

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lemoned

关公护体 发表于 2022-06-08 14:07
我上来就用96小时，四个疗程cr，而且采干一次成功，个人倾向于96小时。

感谢回复，届时和医生沟通

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lemoned

老马健康平安 发表于 2022-06-08 16:27
我们的情况指标和你很像，我也一直有这个疑惑，到底双表达应该用什么方案，强方案当然效果可能更好，但同时也面临血液毒性等强烈不良反应的风险，几个疗程下来不知道人是否能承受得住。如果用rchop➕靶向药，是否能达到更好效果，太纠结了

一样，探索了许久没有答案。
知道每个人情况不一样，路要走过才知道结果，但万一错了又不能重来。

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小咪就一年

好详细！跟着你一起学习！加油加油

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珏vol

想问下fish结果还没出，但高侵袭瑞金医生建议先治疗，万一是双打击，一疗用R chop二疗换96小时，和开始就用96小时疗效方面会有影响吗？

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lemoned

珏vol 发表于 2022-06-08 23:08
想问下fish结果还没出，但高侵袭瑞金医生建议先治疗，万一是双打击，一疗用R chop二疗换96小时，和开始就用96小时疗效方面会有影响吗？

如果已经拖了比较久了，肉眼可见的明显进展中建议先R-CHOP。因为双打本身只是一个低概率。另外年纪大了，医生未必同意强度更大的DA-EPOCH-R，病人未必能耐受。个人意见

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珏vol

lemoned 发表于 2022-06-08 23:12
如果已经拖了比较久了，肉眼可见的明显进展中建议先R-CHOP。因为双打本身只是一个低概率。另外年纪大了，医生未必同意强度更大的DA-EPOCH-R，病人未必能耐受。个人意见

嗯嗯，我也去这么想的，决定先按R-CHOP治疗

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浩浩加油

lemoned 发表于 2022-06-08 13:41
担心R-CHOP方案弱了，当然我只是外行人的担心。

你这个心态 作为病人特别能感同身受 我也一直纠结我的主治医生方案弱了 但是我们很多知识都是管中窥豹 所以还是要相信三甲医院或者专科医院的医生 毕竟他们有些十几年甚至几十年的知识储备和临床经验 我们能做的就是了解一下 然后点到即止

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