代问诊于2022年2月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，62岁 2021.12因双下肢疼痛、肿胀1月余，入院检查，12.1增强CT：双肺间质性改变；右肺上叶肺大疱；右肺上叶小结节，直径约0.3cm，建议随诊；纵隔内多发肿大淋巴结，部分钙化；腹腔干上方散在增大淋巴结，较大直径约1.1cm。甲状腺超声：甲状腺双侧叶结节(TI-RADS 3类)，左侧较大约0.3*0.2cm，右侧较大约0.4*0.2cm；双颈部肿大淋巴结(左侧较大约0.5*0.5cm,右侧较大约1.5*1.2cm)。 2021.12.3行MR：双侧股骨髓腔内异常信号影，并左股骨下段骨质破坏及软组织肿块形成，考虑恶性骨肿瘤，淋巴瘤可能，请结合临床。 2021.12.9医科大学总医院肿瘤医院病理诊断：(左下肢包块)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免没组化：AE1/AE3(-)，ALK(-)，S100(-)，SATB2(-)，CD3(-)，CD20(+)，CD79a(+)，CyclinD1(-)，CD5(-)，CD23(+)，Ki67(index80%)，Bcl-2(40%+)，Bcl-6(+)，CD10(+)，C-myc(50%+)，Mum-1(+)，CD30(-)，EBER(-)。FISH：Bcl-2、Bcl-6、C-Myc基因断裂均阴性。 2021.12.20查血示：WBC 7.36*10*9/L，NEUT 63.8%，LYM 12.9%，MXD 23.1%，RBC 3.08*10^12/L，HGB 105 g/L，MCH 34.1 pg，MCHC 308 g/L，PLT 42*10^9/L。 2021.12.20病理会诊：(左股骨下段穿刺)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心细胞来源。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD10(-)，BCL-6(-)，MUM1(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD30(-)，CyclinD1(-)，ALK(-)，SATB2(-)，CK(-)，S-100(-)，KI-67(90%+)。 2021.12.21医科大学总医院肿瘤医院行PET/CT：体部多发骨骼及骨髓代谢活性增高(SUVmax13)，考虑淋巴瘤病灶；骨质疏松；部分椎体轻度骨质增生；左颈部(IB、II、IV)区及右侧颈部VI区(最大约1.8*1.0cm,SUVmax7.4)、纵隔(R、3A、4R、5、7区)(2.0*1.8cm,SUVmax8.3)、胰腺后方腹主动脉旁(1.3*0.9cm,SUVmax6.5)多发大小不等淋巴结影，代谢活性增高，考虑淋巴瘤侵及；后纵隔胸膜局限性轻度增厚，代谢活性轻度增高(SUVmax2.9)，不除外淋巴瘤侵及；双肺间质增生；右肺上叶肺大疱；右肺上、中叶散在钙化结节，双肺多发纤维条索影，考虑陈旧性病变；脾大(约9个肋单元)。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.7)诊断为IV期A组。 2021.12.25于医科大学肿瘤医院予以第1周期R-miniCHOP方案(利妥昔单抗0.6g d0+环磷酰胺0.6g d1+长春新碱1mg d1+叱柔比星40mg d1+醋酸泼尼松片50mg d1-5)治疗。 2021.12.27骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒:红=1.86: 1；粒系增生活跃，各阶段比例大致正常，部分粒细胞可见不规则及退行性改变；红系增生活跃，各阶段比例大致正常，红细胞形态无明显改变；淋巴细胞比值正常，形态大致正常；全片可见巨核细胞68个左右，血小板散在可见；未见异常细胞。骨髓流式：淋巴细胞约占有核细胞的12.6%，其中CD3+CD5+的T淋巴细胞约占淋巴细胞的84.3%，CD3+CD4+/CD3+CD8+的细胞比值约为0.6，比值正常；CD19+CD20+的B淋巴细胞约占淋巴细胞的1.5%，为Kappa、Lambda多克隆表达；CD34+CD117+CD33+CD13+CD38+HLA-DR+的髓系原始细胞约占有核细胞的1.0%，比例略增高；单核细胞比例增高。骨髓病理：少量海绵骨组织，骨髓组织增生，未见明显异常。 2022.1.29予以第2周期R-miniCHOP方案治疗，剂量同前。 2021.2.6查血示：白细胞计数2.25*10^9/L，嗜酸细胞绝对值0，中性粒细胞绝对值1.63*10^9/L，淋巴细胞绝对值0.5*10^9/L，单核细胞绝对值0.09*10^9/L，红细胞计数2.58*10^12/L，血红蛋白83 g/L，血小板计数27*10^9/L，予以输注血小板治疗。 2021.2.8因高烧，最高39.5℃，入院查血示：白细胞计数1.43*10^9/L，淋巴细胞绝对值0.26*10^9/L，红细胞计数2.3*10^12/L，血红蛋白77 g/L，血小板计数31*10^9/L，铁蛋白1523 ng/mL，肌酐32.2 umol/L，总蛋白52.2 g/L，白蛋白29.4 g/L；动脉血：二氧化碳分压34.5 mmHg，血红蛋白8.35 g/dL，钾离子2.91 mmol/L，钙离子1.115 mmol/L，葡萄糖15.07 mmol/L。 描述详情： 主治判断发烧可能和白细胞低有关系，但不排除合并嗜血细胞综合征，于2.8输注两个单位的全血、1针退烧、15mg地塞米松后没再发烧，精神也很好，但9号血小板又降到危急值，10号又输了一个单位血小板，11号血小板37，白细胞基本正常，目前连输4天地塞米松； 化疗后一直在打升血小板针(2021.10的血小板5万多，12月初入院检查32，输了一个血小板后升至42)，目前已打十针没有改善，短效升白针已打七针，效果还可以；一疗后八天左右血小板降低开始发烧，一疗后是低烧，后最高至39℃，胸部CT说感染不明显，先用了头孢他啶，输了五天不烧了，但咳嗽加重，输了五天激素，不烧也不咳嗽，但是停药三天后又开始烧；二疗后第七天血小板降低，第九天开始发烧，没有咳嗽。主治说淋巴瘤合并嗜血，要抓紧治疗，治疗方案同前。
疑问 1、根据患者目前的检查结果和表征是否可判断为合并嗜血？骨穿结果未显示骨髓累积，是不是取材不好？血小板减少是否还需要进一步检查？ 2、如合并嗜血，治疗方案是否有所改变？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。根据哪些检查可判断嗜血控制较好？ 3、如判断不构成嗜血，是否考虑为药物的骨髓抑制影响？有哪些预防措施？ 3、一疗后左腿膝关节上方硬块已经消退，做局部彩超也没有看到，腿也不发木了，建议何时完善PET/CT评估？达到什么疗效可以考虑衔接自体移植？从哪些方面考虑患者是否可以耐受大剂量化疗？ 4、如暂无法移植，是否建议入组新药临床？有哪些新药较为合适？ 5、药物反应大和骨髓抑制重是否提示为预后不良？还有哪些预后不良因素？
答复 1、化疗后发热常见的病因①感染②肺损伤③噬血等，病毒感染及②和③用激素治疗均有效，需主管大夫根据检查结果鉴别，根据患者发热全血下降，铁蛋白增高，激素治疗有效，不排除合并噬血，但噬血综合征有其诊断标准，问诊所提供的检查结果尚不足以诊断，建议患者进一步查；可溶性CD25，NK细胞活性，甘油三酯，纤维蛋白原，肝脾B超，以协助判断是否符合诊断，EBV-DNA最好也查。 2、如高度倾向合并噬血，可按噬血综合征治疗方案，持续给予激素，血象足够时加VP-16（HLH04方案） 3、如单纯噬血方案无法很好控制，可改用DEP方案（血象过低时需酌情减量） 4、如上述检查不支持噬血，全血降低考虑为化疗所致，则建议骨髓基因检查排除合并MDS及骨髓衰竭相关问题。 5、PET/CT显示患者骨多发高代谢灶，可以高代谢部位穿刺检查，是否有多骨受累。 6、2疗程后、3疗前复查PET，评估疗效。 7、如确有多发骨受累，最好能用R-EPOCH或含MTX方案，患者达CR后如血象改善可考虑相应巩固，5-6疗程后，行自体干细胞移植。 8、如为药物引起的骨髓抑制，无法进行高剂量化疗和移植，建议加用靶向药①二代测序②根据测序结果选靶向药③BTKi,来那度胺，BCL-2+mini-CHOP或减剂量EPOCH等。 9、除外感染，包括TB。
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发表于 2022-6-1 17:00:11
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