代问诊于2022年1月24日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，68岁 肺癌术后，房早(心功能2级)，子宫肌瘤术后(2012年)。 2020.3体检发现右上叶后段磨玻璃结节；2020.7出现晨僵、四肢关节疼痛、活动障碍；2020.8诊断类风湿关节炎可能；2020.9术后出现口干、眼干；目前口服塞来昔布，症状稍减轻。 2020.9.22于附属第一医院胸外科行VTAS下右肺黏连松解+右侧肋间神经阻滞+右上肺切除+纵膈淋巴结清扫术，病理提示腺癌，cT2bNOMO Ia期，复查CT呈术后改变。 2020.10术后2周出现活动后气促，平地行走200m或10min后觉气促，仰卧位加重，休息可缓解，伴乏力、多汗，偶有鼻塞，间有心悸、双下肢对称性浮肿，1周前咳嗽、咳痰较前频繁，咳痰20余口/天，呈黄白色粘痰，余症状同前。 2020.11.1查血示：WBC 13.32*10^9/L，N% 83.7%，血红蛋白114 g/L，血小板502*10^9/L，拟肺癌术后、肺部感染收治。2020.11.13行CT：右肺上叶切除术后改变，右侧胸腔积液，右肺膨胀不全；左肺下叶新增斑片状磨玻璃密度影；主动脉硬化；纵隔内稍大淋巴结显示。心电图：窦性心律(70-110 bpm)，律欠齐；PtfV1增大；频发房性早搏，部分短阵房速；阵发性心房颤动；胸导联R波递增不良。 2020.11.21行DR关节正位：考虑双侧骶髂关节退行性变：双膝关节轻度骨质增：双肘、双手未见明显骨、关节异常。入院后行胸腔穿刺引流，胸水NGS：细菌、真菌、非典型病原体无异常；人类γ疱疹病毒4型：5个序列；胸水脱落细胞学：可见大量淋巴细胞、浆细胞及少量间皮细胞，未见明确恶性肿瘤细胞。予以哌拉西林他唑巴坦、塞来昔布等治疗。 2021.8行颈部淋巴结活检，病理示：(颈部淋巴结)考虑为外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型。免疫组化：CD2(+)，CD3(+)，CD4(+)，CD5(+)，CD7(+)，bcl-2(+)，CD45RO(+)，PD-1(-)，bcl-6(-)，余CD20、CD79a、CD10、CD8、CD21、CD15、CD30、CXCL-13、CD56、CXCL-13均(-)，Ki-67约40%。 2021.8.13增强CT：肝、脾增大，腹膜后及双侧髂血管旁多发淋巴结，胸、腰、骶椎低密度灶，考虑恶性病变，淋巴瘤不排除；盆腔积液，腹膜炎可能，请结合临床；骶管囊肿可能，层面大小约37*30mm，建议必要时MRI。 2021.8.16肿瘤医院行PET/CT：右肺癌术后，右肺上叶术后，局部未见异常放射性浓聚影及异常密度肿块影；双侧腮腺、咽后、颈部、颌下、锁骨上、腋窝、内乳、纵膈、膈脚后，腹腔、腹膜后、双侧骼血管、盆壁、腹股沟多发性肿大淋巴结(大者长径约2.6cm,SUVmax17.5)，见异常放射性浓聚影，符合淋巴瘤；头皮、双上臂皮下多发性结节影，见异常放射性浓聚影(SUVmax3.2)，考虑淋巴瘤软组织浸润；双侧胸腔积液、双侧胸膜增厚，见异常放射性浓聚影(SUVmax7.1)，考虑淋巴瘤胸膜浸润；脾脏增大，密度正常，见异常放射性浓聚影(SUVmax3.5)，考虑脾脏淋巴瘤；右侧肩胛骨、双侧多处肋骨、骨盆、双侧股骨上段见异常放射性浓聚影，见近等密度影(SUVmax3.4)，考虑淋巴瘤骨浸润可能性大；脑萎缩；蝶窦炎；心包少量积液；子宫切除术后改变；盆腔少量积液；骶管囊肿。诊断为外周T细胞淋巴瘤Ⅳ期。 2021.8.18予以第1周期CDOP方案(长春新碱1.5mg d1+环磷酰胺800mg d1+脂质体多柔比星30mg d1+泼尼松50mg d1-5)化疗。 2021.9.18予以第2周期CDOP方案(脂质体多柔比星 30mg d1+环磷酰胺900mg d1+长春新碱1.8mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗，并于9.20起口服西达苯胺20mg biw。 2021.10.14予以第3周期CDOP方案(环磷酰胺900mg d1+脂质体多柔比星40mg d1+长春新碱1.8mg d1+泼尼松60mg d1-5)联合西达苯胺治疗。 2021.11.8予以第4周期CDOP方案治疗，剂量同前，化疗后出现骨髓抑制伴发热，反复血压低下，予以升白、补液、抗感染等对症治疗后好转。 2021.12.21(4疗后)增强CT：右上肺术后改变；肺部感染，双侧胸膜腔积液，较前部分吸收好转，胸膜腔积液稍减少；右房、左室增大，心包腔少量积液；.肝、脾增大，腹膜后及双侧骼血管旁多发淋巴结，大致同前；胸、腰、骶椎低密度灶，大致同前。评估为PR。 2021.12.23予以替雷利珠200mg治疗，12.24出现呕吐、肌肉关节酸痛，12.27出现发热，复查相关检验发现全血细胞减少，肌红蛋白升高、CRP升高、肾功能不全（肌酐194.3 umol/L,2天后正常)，复查CT及彩超发现胸腔积液较前增加、新发肺部结节，后予以止吐、水化补液、抗感染、升白、升血小板、间断应用地塞米松免疫抑制、输丙球、胸腔穿刺置管引流等对症支持治疗后，患者未再发热、肌肉酸痛好转，白细胞、血小板恢复正常。 2022.1.10出院后患者病情控制欠佳，腹泻3天入院，予以禁食、蒙脱石散、洛哌丁胺止泻、双歧杆菌调节菌群、肠外营养、输白蛋白、输球蛋白、胸腔穿刺置管引流、于1. 11-1. 17予以甲泼尼龙20mg、1.17-1.20甲泼尼龙40mg、抗感染等对症支持治疗后，患者仍有反复腹泻水样便、大量胸腔积液、三系进行性下降。 2022.1.13行CT：肺部感染，双侧胸膜腔积液，较前进展，左侧胸膜腔积液较前部分吸收好转，右侧胸膜腔积液增多；双肺结节在大小形态基本同前；右房、左室增大，心包腔少量积液；双肺多发结节灶。 2022.1.19骨髓细胞学：骨髓增生极度减低，粒/红=30:1；粒系增生极度减低，以分叶核及杆状核细胞为主，余阶段细胞少见，形态正常；红系增生极度减低，各阶段细胞明显减少，成熟红细胞形态不整；淋巴细胞比值偏高，可见一类形态异常淋巴细胞，此类细胞胞体偏大，胞浆中等，核染色质粗糙，核形多扭曲，切迹易见，疑似淋巴瘤细胞；全片未见巨核细胞，血小板分布减少。骨髓流式：原始区域细胞约占有核细胞的0.1%，分布散在；单核细胞约占有核细胞的8%，比例偏高，表型成熟；粒细胞约占有核细胞的75.4%，比例增高，未见明显发育异常；淋巴细胞约占有核细胞的9.5%，比例降低，其中B淋巴细胞几不可见；另CD3+CD10+TCR a/β+T淋巴细胞约占淋巴细胞的18.5%，请结合临床。 2022.1.24查血示：白细胞0.7*10^9/L，淋巴细胞百分比51.4%，嗜中性粒细胞百分比42.9%，红细胞计数2.01*10^12/L，血红蛋白70 g/L，血小板16*10^9/L，网织红细胞0.15%，CRP 50.2 mg/L。 诊断频发房性早搏，口服琥珀酸美托洛尔23.75mg，心室率在90-110 bpm；双眼虹膜睫状体炎、右眼高度近视、右眼黄斑前膜、右眼高度近视相关黄斑改变；目前患者病情危重，一般情况很差，有心衰表现，目前主要用药：甲泼尼龙、亚胺培南、卡泊芬净；腹泻情况有所好转，可以少量进食；血压很低，用多巴胺进行维持。
疑问 1、根据患者的4疗后和最新的骨髓评估结果，请主任做出疗效评价；是否需要补充PET/CT？ 2、患者出现腹泻、全血细胞减少、左侧胸腔积液增加、明显心衰及肺部感染，参考骨髓涂片及流式结果，请问主任是淋巴瘤骨髓侵犯还是PD-1的免疫反应引起？ 3、若是免疫反应引起，是否可以增加激素剂量及加用免疫抑制剂？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。 4、如果诊断依据不足，病情难以明确，建议补充哪些检查？
答复 1、患者外周T，Nos,Ⅳ期，CDOP×4后，增强CT，胸腔积液部分吸收好转，淋巴结及胸，腰，骶低密度灶大致同前，2022.1.19骨髓可见形态异常淋巴细胞“疑似淋巴瘤细胞”建议查胸水沉渣涂片或者流式，如仍有大量淋巴瘤细胞，则SD。 2、如胸水无肿瘤细胞，建议细菌培养或病原菌NGS，查感染源。 3、合并感染状态下，PET/CT易受干扰，建议感染控制后再评效（PET检查） 4、外周T疾病进展时往往同时合并感染，判断是否为疾病进展，如前述；可查胸水肿瘤细胞等，或监测骨髓淋巴瘤细胞比例，同时，除外合并噬血综合征，重症感染亦可引起全血减少，因病情复杂，请主管大夫根据抗感染结果综合判断。 5、PD-1引起患者目前各种症状（问题2）本人尚未遇到过，在排除了肿瘤（胸水检查，骨髓检查）感染（胸水，血病原菌，NGS）情况下，可在抗菌素覆盖情况下激素或丙试验性治疗。 6、暂停西达本胺，支持治疗，抗感染。 7、如检查支持肿瘤进展，可考虑按噬血方案诱导治疗，待骨髓像恢复再上化疗方案。 8、化疗方案中可加VP-16.
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发表于 2022-5-26 11:12:37
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