男性，29岁，霍奇金淋巴瘤结疗半年后复发病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-5-18 08:50:57

代问诊于2021年8月15日北京301医院杨清明门诊
病史

男性，29岁。

2020.4因发现肿双侧颈部淋巴结肿大1年，左腋下淋巴结肿大4月，入院检查。4.29超声示：颈部(左侧较大约2.7x1.7cm,右侧约2.1x1.1cm)、左锁骨上(较大约2.7x1.7cm)、腋下(左侧较大约3.4x2.8cm,右侧约0.6x0.4cm)、腹股沟区(左侧较大约0.5x0.3cm,右侧约0.5x0.3cm)可见多个低回声肿物，考虑肿大淋巴结。

2020.5.7查血示：肌酐50 μmol/L，纤维蛋白原4.8 g/L，白细胞18.8*10^9/L，血小板420*10^9/L，淋巴细胞百分比7.9%，中性粒细胞计数15.85*10^9/L，单核细胞计数1.15*10^9/L，血沉33 mm/h。心脏超声：收缩功能正常，舒张功能减低。

2020.5.17病理诊断：(左腋窝淋巴结）霍奇金淋巴瘤(倾向结节硬化型)。免疫组化：CK(-)，CD3部分(+)，CD20大细胞(-)，CD15大细胞(+)，CD30大细胞(+)，PAX-5大细胞(弱+)，EMA个别细胞(+），CD21FDC网(+)，Bcl-6部分(+)，Ki67约40%(+)。

2020.5.26病理会诊：(左侧腋窝淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型(CHL,NS)。我院免疫组化：CD30+，PAX5弱+，MUM1+，Fascin+，EMA少-，Oct2少量弱+，Bob1-，CD15-，CD20-，CD45-，ALK-，CD3-，CD5-，EBER-。

2020.5.30骨髓细胞学：增生明显活跃；骨髓流式：表型未见明显异常。

2020.6.1行PET/CT：左枕后皮下、左颈内静脉鞘旁(SUVmax12.28)、两侧颈部、左侧腮腺下方、两侧锁骨上区、左前胸壁肌肉间、两侧肩胛骨喙突旁软组织内、左腋窝(大小约28*23mm,SUVmax9.89)、两侧最上纵隔(1R、1L)、纵隔气管前间隙(2R、4R、4L)、主动脉弓旁(6)、血管前(3A)、主动脉弓下(5)、气管隆突下(7)、食管旁(8)、右侧肺门(10R)、右侧后肋膈角区、右侧膈上前组及后组、肝门区、门腔间隙、胰头旁、贲门右旁、腹膜后血管旁、两侧骼总血管旁、脾门区、肠系膜根部多发肿大淋巴结，FDG摄取增高，符合淋巴瘤影像表现；脾内多发结节状FDG摄取增高(大者约37*34mm,SUVmax6.87)，脾大(约11个肋单元)，考虑淋巴瘤浸润；全身骨髓FDG摄取没弥漫性增高(SUVmax4.00)，随诊；诊断III期。

2020.6.10、6.24医院予以第1周期ABVD方案(表柔比星60mg+博来霉素15mg+长春新碱2mg+达卡巴嗪600mg)治疗。

2020.7.8、7.22予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。

2020.8.3二疗后市中心医院行PET/CT：双侧颈部Ⅱ区淋巴结糖代谢增高，左颈部(大小约15.3*20.1mm)、双颈部、纵隔内、左侧肩胛骨喙突旁、左前胸壁肌间、左腋窝、肝门区、胃底右旁淋巴结糖代谢轻度增高(最大SUVmax位于右颈II区,SUVmax4.7)，左腮腺下方、左枕部皮下、双侧锁骨上区、右隔上、右侧膈肌脚后、脾门区，胃底秀、腹膜后腹主动脉旁、左侧骼总动脉旁淋巴结、右侧胸膜异常糖代谢消失，Deauville评分4分；左耳廓结节状糖代谢增高(SUVmax20.9)，右侧精索旁结节状糖代谢增高(SUVmax10.3)，右顶部皮下糖代谢增高结节(SUVmax13.4)，为新增糖代谢增高灶；右肺下叶内基底段炎性改变；右肺下叶前段、左肺下叶胸膜下微结节；肝左叶钙化或肝内胆管结石；双侧上颌窦、筛窦炎，鼻中隔偏曲；右髋关节滑膜滑膜炎。(纵膈血池SUVmax2.8,肝脏血池SUVmax3.9)

2020.8.5-11.13予以第6周期ABVD方案治疗.

2020.11.26六疗后市中心医院行PET/CT：右颈部Ⅱ区淋巴结糖代谢增高(SUVmax2.9)、左腋窝淋巴结伴部分糖代谢增高(较大约8.3*10.0mm,SUVmax2.1)，双锁骨上区淋巴结、左颈部Ⅱ区、双侧颈部、纵隔内(2R、3A、4R、6、7)、左侧肩胛骨喙突旁、左前胸壁肌间、肝门区、胃底旁、左腮腺下方、左枕部皮下、右膈上、右侧膈肌脚后、脾门区，胃底旁、腹膜后腹主动脉旁、左侧骼总动脉旁淋巴结不同程度缩小，脾脏增厚未见异常糖代谢增高；左耳廓、右侧精索旁异常糖代谢消失，Deauille评分3分；右顶部皮下糖代谢增高结节，其中一枚SUV值较前升高(SUVmax15.4)，另一枚异常糖代谢消失；右肺下叶内基底段炎性改变；右肺下叶前段、左肺下叶胸膜下微结节；肝左叶钙化或肝内胆管结石；双侧筛窦炎，鼻中隔偏曲；右髋关节滑膜炎(纵膈血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax3.3)。随后进入临床随访阶段。

2021.3.1行CT：左侧颈部锁骨上下及右锁骨下多发增大淋巴结，增强后有强化；右肺下叶少许炎症；右肺索条影；肝左叶高密度影，考虑钙化灶；双侧锁骨下、左侧腋下、前上纵膈、胃小弯侧及腹膜后淋巴结显示，增强后可见强化，请结合前片。

2021.7.14行CT：右肺索条影；肝左叶钙化灶；脾脏内占位性病变，性质待定；双侧锁骨下、左侧腋下、前上纵膈、胃小弯侧及腹膜后淋巴结显示，请结合前片。

2021.7.21市中心医院行PET/CT：纵隔2R、4R、5、7区及左肺门、胸骨旁、心膈角(较大者位于纵膈7区,大小约22.8*15.0mm；左肺门SUVmax13.8)，肝门、下腔静脉后(较大约23.3*13.7mm)、腹主动脉周围(SUVmax10.1)、双侧骼总动脉旁多发淋巴结增大伴糖代谢增高、脾脏多发结节伴糖代谢增高(SUVmax8.5)、胸12椎体及腰4椎板糖代谢增高(SUVmax5.8)，提示淋巴瘤进展(Deauille评分5分)；左侧颈部V区淋巴结较前比较明显变小，未见异常糖代谢增高；右顶部2枚皮下结节,一枚略增大，1枚缩小，糖代谢同比降低；左锁骨上区淋巴结对比相仿，未见异常糖代谢增高；右肺下叶内基底段慢性炎性改变；右肺下叶前段、左肺下叶胸膜下微结节；肝左叶钙化或肝内胆管结石；双侧筛窦炎，鼻中隔偏曲；右髋关节滑膜炎。

2021.7.26北肿行CT：两肺门、纵隔内、右心膈角区、腹腔可见多发肿大淋巴结，较大者约37*20mm，增强扫描可见强化；左锁骨上区、两侧腋窝及腹膜后可见多发小淋巴结；两肺下叶小结节，请随诊；脾脏强化不均匀；扫及胸12椎体见斑片状高密度影。

2021.7.27查血示：中性粒细胞百分比70.5%，余均正常。

2021.8.3北肿病理诊断：(纵隔肿大淋巴结)霍奇金淋巴瘤。免疫组化：Ki-67(约30%+)， CD15(大细胞弱+)，CD20(散在+)，CD3(T细胞+)，MUM1(个别弱+)，CD30(大细胞+)。

疑问

1、根据患者复发后的病理，是否需要再做病理会诊查具体分型？

2、半年后复发，是否考虑之前治疗不足？请主任出具下一步的治疗方案，是否需要用CD30或PD-1联合化疗治疗？如CD30联合PD-1建议几个疗程治疗后复查PET/CT？

3、如达到完全缓解，是否建议衔接自体移植？患者获益如何？如暂不移植，是否可考虑先冻存干细胞备用？意义大否？是否需要放疗？

4、此患者预后如何？

答复

1、根据复发后的临床检查结果，已经符合病情进展的条件，结合北肿的病理检查，诊断是明确的，没有必要再去做病理检查及分型。另外，经典型霍奇金淋巴瘤不同的亚型，治疗方案基本上变化不大。

2、半年后出现复发，可能有多种原因，但是之前治疗的强度和疗程也有不足的情况，例如在二疗后的PET/CT检查，疗效不是非常满意，但是后续的治疗强度并没有增加，这就错过一个治疗的时机。另外四疗后应再做一次PET，根据疗效也可以调整治疗。本例是三期的病例，六疗后勉强达到完全缓解，治疗最好到达8个疗程或者调整治疗强度再治疗2个疗程。所以出现进展的原因是多方面的。

建议：由于前期治疗的缓解不够充分，又有耐药的可能性存在，因此建议下一步采用GVD方案联合PD-1抗体治疗。治疗四个疗程后复查PET/CT，了解治疗效果。缓解后也可以考虑做自体干细胞移植，争取达到长期完全缓解。

如果打算做自体干细胞移植，可以冻存干细胞备用，如果不打算做自体移植，就不用冻存干细胞了。三期的病例做放疗需要有一定的条件和时机，目前不具备放疗的条件。

GVD联合PD1方案：难治性霍奇金淋巴瘤和原发纵隔大B细胞淋巴瘤的治疗方案，吉西他滨每平米1克静脉滴注，脂质体阿霉素每平米20mg静脉滴注，长春瑞滨30mg/次静脉滴注，上述三药均第一天用，PD1抗体200mg静脉滴注，第二天用。每21天一个疗程。每2疗程后可复查CT并观察疗效。

3、一般情况下，3-4期的病例预后不如1-2期的病例。如果有不良预后因素，预后的情况还要差一些。本例也存在有一些不良预后因素，如3-4期的病例，全身病灶大于3处，2疗后没有达到完全缓解，有结外病灶等。因此预后不是很乐观。

希望做强烈化疗后（自体干细胞移植），能够达到完全缓解，保持长时间是病情稳定。如果在此之后，又出现进展，再考虑用CD30单抗或PD1抗体联合其他化疗药治疗。

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