女性，43岁，弥漫大B细胞淋巴瘤移植后病例分析

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代问诊于2021年12月13日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，43岁

溃疡性结肠炎。

2012年至2020年患溃疡性结肠炎，淋巴瘤治疗后溃结完全缓解，目前基本无症状。

2021.1发现腹股沟区淋巴结肿大1周入院检查，1.3超声示：肝内多发低回声结节，大者22*16mm，转移瘤？腹腔内大血管旁多发异常淋巴结肿大(42*23mm)；双侧颈部(左28*8mm,右27*8mm)、锁骨上窝(左9*8mm,右20*14mm)、腋窝(左16*15mm,右14*9mm)、腹股沟区(左65*20mm,右46*25mm)异常淋巴结肿大，门结构不清。心脏超声：三尖瓣少量反流；微量心包积液。

2021.1.6人医行PET/CT：全身多发肿大淋巴结，摄取异常增高(SUVmax31.03)；右侧胸壁胸肌深面、双侧胸膜、肝脏多发结节状摄取异常增高灶(大者直径约14mm,SUVmax

15.03)；脾脏增大，摄取增高(SUVmax8.49)；考虑淋巴瘤并骨髓浸润(腰1-3椎体、双侧锁骨近端、骶骨一、双侧髂骨、左侧髋臼及所见双侧肱骨、双侧股骨)(SUVmax12.27)；双肺下叶硬结纤维灶；双侧胸腔积液；颈椎退行性改变；脊柱椎体骨质增生。

2021.1.7骨髓细胞学：可见少量异常淋巴细胞，占1%，骨髓浸润不除外。江苏省人医骨髓流式：分析19.4%成熟淋巴细胞群体，见9.3%CD5-CD10-成熟克隆性B淋巴细胞。骨髓染色体：46,XX[20]。骨髓病理：骨髓增生极度活跃，可见一类异常细胞广泛增生，伴继发性骨髓纤维化。

2021.1.14人民医院病理诊断：(右侧腹股沟淋巴结) 符合弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL, GCB)。免疫组化：CD3(散在+)，CD20(弥漫+)，CD79a(弥漫+)，CD5(-)，CD10(-)，BCL-2(弱+)，BCL-6(+)，MUM-1(-)，CyclinD1(-)，CD21(残留FDC网+)，CD68(散在+)，CD30(-)，P53(+20%)，c-myc(+50%)，Ki-67(index80%)，EBER(-)。FISH：MYC、BCL6阴性，BCL2阳性。基因：TP53 exon4突变诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心型BCL2重排阳性、TP53突变阳性、IV期，经筛选入CD20单抗临床试验，予R-CHOP方案治疗。

2021.1.22省人医予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.56g d1+长春新碱2mg d2+阿霉素75mg d2+环磷酰胺1100mg d2+泼尼松100mg)治疗。

2021.2.14予以第2周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.56g d1+长春新碱2mg d2+阿霉素60mg d2+环磷酰胺1100mg d2+泼尼松100mg)治疗。

2021.3.5增强CT：双侧下颌下腺旁及颈动脉鞘周围、双侧锁骨上窝、双侧腋下、纵隔内、腹膜后、盆腔及腹股沟多发增大的淋巴结明显缩小、部分消失；右上肺后段及左肺下叶外基底段小结节，建议复查；肝多发异常强化结节未见明确显示；左侧胸水、盆腔少量积液，较前吸收。

2021.3.6心脏超声：三尖瓣轻度反流；左室舒张功能减低。

2021.3.8、3.29予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.4.15(4疗后)省人医行PET/CT：双侧颈部、锁骨区、腋窝、腹股沟区、腹膜后多发淋巴结，较前明显缩小，多数未见代谢增高，腹膜后个别较大淋巴结轻度代谢增高(短径约1cm,SUVmax2.25)，肝脏未见摄取异常增高灶，脾脏缩小，摄取未见异常增高，提示治疗有效(Deauville评分1-2分)；各椎体、肋骨、胸骨、骨盆及肱骨近端摄取增高，SUVmax3.22, 考虑反应性改变；脊椎轻度骨质增生。(纵膈血池SUVmax1.92,肝脏血池SUVmax3.76)

2021.4.20予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.5.12予以第6周期R-CHOP方案(利妥昔单抗0.564g d1+长春新碱2mg d2+阿霉素56.4mg d2+环磷酰胺1128mg d2+泼尼松100mg)治疗。

2021.6.11(6疗后) 省人医行PET/CT：双侧颈部、腋窝、腹膜后、髂血管旁、腹股沟区多发小-轻度增大淋巴结，腹膜后个别较大淋巴结轻度摄取(短径约1cm,SUVmax3.36)，提示治疗有效(Deauville评分1-2分)；各椎体、胸骨、骨盆及肱骨近端骨髓摄取增高，SUVmax3.69，考虑反应性改变；双肺下叶微小结节，代谢未见增高，多考虑良性；脊椎轻度骨质增生。(纵膈血池SUVmax3.71,肝脏血池SUVmax5.58)

2021.6.12骨髓病理：造血组织增生明显活跃，粒系比例增高，幼红细胞增生活跃，巨核细胞未见减少，反应性白细胞减少可能。骨髓细胞学未见明显异常。骨髓MRD阴性。

2021.6.15予以环磷酰胺化疗，并行自体造血干细胞采集。

2021.6.26超声：双侧颈部、腋窝、腹股沟区淋巴结可见，淋巴结结构未见明显异常。

2021.8.8给予腰穿鞘注；8.16予以普乐沙福联合粒细胞刺激因子动员；9.15进行回输。

2021.11.11(移植后) 省人医行PET/CT：双侧颈部、腋窝、腹膜后、髂血管旁、腹股沟区多发小淋巴结，腹膜后个别淋巴结轻度摄取(大者约7mm,SUVmax1.01)，提示治疗有效(Deauville评分1-2分)；双肺下叶微小结节，代谢未见增高，多考虑良性；双侧肩关节、颈部及双侧上肢、髋关节周围肌肉代谢增高(SUVmax0.99)，考虑生理性或炎性；脊椎轻度骨质增生。(纵膈血池SUVmax1.12,肝脏血池SUVmax2.07)脑脊液流式未见异常。

2021.11.18予以利妥昔单抗+甲氨蝶呤方案治疗，并行腰穿鞘注。

2021.12.4起口服奥布替尼。

疑问

1、根据患者移植后的PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价。

2、目前使用奥布替尼进行维持治疗，请问主任是否可行？还有什么方案或者靶向药物可以进行维持治疗？建议维持多久？

3、甲氨蝶呤+美罗华+腰穿鞘注是否还有必要继续做？如果有，一般建议几次？

4、维持期间是否需要做PET/CT和骨穿进行复查？还有哪些注意事项？

5、此患者预后如何？

答复

1、根据11月11日甘肃省人民医院的全身pet CT检查，全身多处虽然遗留有一些小淋巴结，但是都不足于一厘米，代谢值在一以下。提示治疗有效，这也显示是一个完全缓解的治疗结果。原有的肝脾肿大，代谢增高以及多发骨骼异常，在这次检查中都已经消失。这些结果显示多个疗程的化疗和自体干细胞移植治疗效果很好，已经达到了完全缓解。

2、由于本例发病时是4期的病例，维持治疗没有询证医学的支持。但是在临床工作中，4期的病例确实有容易复发的风险，即使做了自体干细胞移植，也不能掉以轻心。但是单用奥布替尼，似乎作用稍弱。建议采用美罗华联合奥布替尼和来那度胺，每2-3个月巩固治疗一次，维持治疗一年，然后停药观察。用药剂量：美罗华每次用量600mg静滴；来那度胺每天20mg口服，2-3周；奥布替尼每天150mg口服，2-3周。

3、作为预防性用药，甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松腰穿鞘注，总共4-6次就够了。如果没有发现中枢神经系统转移，可以不再持续预防用药。但需要不定期的检查。

4、维持期间最重要的是定期复查全身PETCT检查，停止化疗的最初时间，每3个月做一次检查，如果没有发现异常，逐渐延长至每半年做检查一次，两年后可以延长至每年做检查一次。骨穿可以不用做的这么频繁，开始每半年，以后每一年做检查一次。在观察期间，不定期的腰穿也是必要的。

5、预后受很多因素影响，包括分期，IPI评分，年龄，有无巨大包块，结外病灶的多少，对治疗的反应，病理学检查不良预后因素的出现和多少等等，本例病理学检查的信息还不是很充足，还缺乏基因检查的结果；所以评判预后不是很容易。

目前根据现有资料看，分期4期，有多处结外病灶，FISH：BCL2重排阳性、基因TP53突变阳性、免疫组化c-myc(+50%)、BCL-6(+)，Ki-67：80%。这些是不良的因素。但是在整个治疗过程中，一线治疗用药效果很好，4疗后，6疗后PETCT都显示治疗缓解，自体移植后的PETCT结果仍然显示治疗缓解，显示本例对于治疗反应较好，如果再做些维持治疗，有可能达到长期完全缓解。但这仅是预测，在实际中还需要加强定期检查和随访，与经治医师保持密切联系。

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