代问诊于2021年11月16日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，51岁 2021.8.13无意中发现左嘴下巴发麻发痛，鼻音加重，伴头痛；8.17嘴角带状疱疹；8.24行CT示：腹膜后多发肿大淋巴结，直径约1.5cm，淋巴瘤？炎性？腹腔肠系膜血管周围影像表现，脂膜炎？系膜周围多发小结节影，亦考虑多发淋巴结。 2021.8.25医院行PET/CT：子宫颈(大小约45*35*28mm,SUVmax14.51)及宫体(直径约25mm,SUVmax15.53)连续分布团块状及结节状FDG摄取增高影，考虑为恶性肿瘤，以宫颈癌伴子宫体、阴道穹隆部及双侧附件广泛侵犯可能性大，请结合临床及病理；子宫多发肌瘤；左颈(Ⅳ、V区)、双侧膈脚后间隙、胃小弯侧、腹腔肠系膜、回盲部周围、腹膜后及双侧骼血管沟多发淋巴结转移(最大约24*15mm,SUVmax13.38)；全身广泛多发骨转移瘤(SUVmax11.99)；会阴部(左侧)单发转移(直径约7mm,SUVmax8.81)；双颈部(Ⅰ、ll、III区)及右颈(Ⅳ、V区)(较大短径约6.5mm,SUVmax4.39)、纵隔及双侧腋窝(较大短径约5mm,SUVmax5.80)另见多发对称分布的小淋巴结影伴部分FDG摄取轻-中度增高，优先考虑多数为淋巴结反应性增生，建议随诊； 2021.8.27视力模糊，重影，下巴麻木有好转；8.29左眼眼球外展，受限。 2021.8.31MR示：宫颈及宫体弥漫异常信号影，考虑恶性肿瘤，累及双侧附件及阴道上 1/3；双侧骼血管旁数个淋巴结，大者短径约7mm，可疑转移；盆底左侧结节，直径约12mm，不除外转移，建议随诊；盆底少量积液；多发骨质信号异常，考虑转移；颅脑、鼻咽未见明确占位病变；副鼻窦炎。 2021.9.1行SPECT/CT：前额骨、左第1、6肋骨、多个腰椎局部代谢较活跃；双上颌骨炎、筛窦炎；右侧肩锁关节炎？基因分子诊断报告：Hpv16hpv18等均为阴性。 2021.9.10病理诊断：(宫颈)组织中见挤压变形明显的核深染、胞浆稀少的细胞弥漫增生，需鉴别宫颈淋巴造血系统肿瘤与小细胞癌等，因送检组织挤压变形明显，免疫表型不典型，难以明确诊断，建议临床再次取材送检。免疫组化：CK(AE1/AE3)(-)，EMA(-)，P40(-)，CD56(-)，Syn(-)，CgA(-)，CD20(-)，Pax-5(+)，CD3(-)，CD5(-)，CD99(-)，TDT(-)，CD10(弱+)，ER(-)，PR(-)，Vimentin(+)，Desmin(-)，LCA(弱+)，MPO(小灶弱+)，CD34(部分弱+)，Ki-67(95%+)。 2021.9.10病情进展，右眼只能睁开一半；9.12右眼已无法睁开，左眼也有不舒服的感觉；9.14转入中山一院神经内科治疗。诊断为多发性脑神经损伤；9.15脑脊液细胞学示异常，呈淋巴-单核细胞反应型，以淋巴细胞为主，细胞总数230*10^6/L，淋巴细胞76%，单核细胞24%；脑脊液蛋白0.07 g/L，乳酸1.8 mmol/L，葡萄糖4.1 mmol/L。入院后予以激素地塞米松和丙球蛋白治疗。 2021.9.17脑神经颅脑MR：双侧海绵窦旁，天幕及大脑纵裂脑膜稍增厚，性质待定；额骨中线区域额窦上方椭圆形异常信号影号；左侧下颌骨髁状突异常信号，考虑转移瘤可能；颅骨板信号不均匀，未除外转移瘤。查血示：乳酸脱氢酶735 U/L，胆红素5.8 umol/L。 2021.9.30医院病理诊断：(子宫颈和左颈部)弥漫大B细胞型。免疫组化：ALK(-)、BCL-2(+)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(+)，CD3(T细胞+)，CD30(-)，CD45RO(T细胞+)，CD34(-)，CD56(-)，CD68(-)，CD79a(+)，EMA(-)，Ki-67(约80%+)，PAX-5(+)，Syn(-)。 2021.9.30肿瘤医院予以第1周期R-CHOP方案(环磷酰胺0.8g d1、0.4g d9+表柔比星50mg d1、30mg d9+长春新碱2mg d1、2mg d9+美罗华500mg)治疗，化疗后头痛减轻，右眼微开，并予唑来膦酸护骨。 2021.10.5MRI示：宫体及宫颈壁布均匀增厚，厚约2.5cm，宫体右后壁大者约1.5*1.2cm，考虑恶性肿瘤，阴道上段及双侧卵巢局部粘连，考虑受侵；双侧多根肋骨，多个胸、腰、骶椎及附件、骨盆诸骨、双侧股骨上段转移瘤；盆底左侧结节灶，大小约1.6*1.2cm，待排转移瘤可能；肝门区，腹膜后、肠系膜间、肝胃间隙多发稍大及小淋巴结(较大约2.3*0.5cm)，双侧髂血管旁及双侧腹股沟区多发小淋巴结；子宫多发肌瘤；少量盆腔积液。 2021.10.20予以第2周期R-CHOP方案(环磷酰胺1.0g d1+表柔比星80mg d1+长春新碱2mg d1+利妥昔单抗500mg d2+泼尼松100mg d1-5)治疗。 2021.10.23眼睑下至改善；11.1突然进展；11.4眼睑下至，眼球活动受限，嘴巴麻木。 2021.11.2北京高子芬病理会诊：(子宫颈和左颈部)高级别B细胞淋巴瘤，伴MYC和BCL2基因重排阳性。原单位免疫组化：ALK(-)，Bcl-2(90%+)，CD3 (-)，CD10(-)，CD15(-)，CD20(90%+)，CD30(-)，CD34(-)，CD45RO(-)，CD56(-)，CD68(组织细胞+)，CD79a(NS)，EMA(-)，Ki67(80%+)，PAX5 NS，P53(20%+)，SYN(-)。本单位免疫组化：Bcl6(+)，C-myc(70%+)，MUM1(部分弱+)，PAX5(+)，CyclinD1(-)，CD5(-)，CD19(90%+)，CD22(90%+)，EBV-EBER(-)。FISH：C-MYC(+)，BCL2(+)，BCL6(-)。 2021.11.3北京肿瘤医院李向红病理会诊：(子宫颈和左颈部)双打击高级别B细胞淋巴瘤。原单位免疫组化：CD19(+)，CD20(+)，CD22(+)，CD79a(弱+)，PAX-5(+)，Bcl-2(+>60%)，Bcl-6(+)，Mum-1(+)，C-myc(+>70%)，P53(+<20%)，Ki-67(+>80%)，CD3、CD10、CD15、CD30、CD34、CD45RO、CD56、CD68、CyclinD1、ALK、Syn、EMA均(-)，EBER(-)。 2021.11.6予以利妥昔单抗600mg治疗；11.7予以7g甲氨蝶呤+来那度胺25mg方案治疗，未得到明显改善；11.9-11.10予以3次阿糖胞苷2.8g 12h滴注。 上次做腰穿躺了一周才恢复，这次医生怕颅压高，所以没做腰穿；11.9主治告知骨髓侵犯程度为50-60%。
疑问 1、根据患者的病理诊断和会诊结果，请问主任二代测序等检查是否需要补充？ 2、根据患者的疾病进展状态，化疗收益不明显，是否化疗耐药？是否继续化疗？可否试试维奈托克？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，还有哪些靶向药物可以加用？来那度胺现在正在服用，建议服用多久？ 3、建议何时做PET/CT评估疗效？中期评估还需要做哪些检查？ 4、若腰穿暂时无法做，还有无其他方案对中枢进行针对性的治疗？ 5、何时考虑自体移植或放疗以及CAR-T治疗？患者获益分别如何？根据哪些方面可以判断患者是否耐受？
答复 1、病理标本二代测序如果能做的话推荐，患者淋巴瘤累及器官非常多，包括中枢和生殖器官，预后比较差，二代测序结果对后面的治疗方案选择有帮助。 2、根据患者的疾病情况患者对R-CHOP方案效果不佳，现在刚刚更换了大剂量甲氨蝶呤和大剂量阿糖胞苷，这两种药物可以透过血脑屏障进入中枢，而且联合了来那度胺，来那度胺也可以进入中枢，可能会有效，如果有效，建议待化疗达缓解后作自体造血干细胞作为巩固强化治疗，移植后来那度胺再维持治疗2年。如果更换的方案效果不好可以考虑BTK抑制剂，如泽布替尼联合化疗。维奈托克也可以和BTK抑制剂联合使用。 3、患者前面两个疗程后疾病进展，建议更换方案后2个疗程复查PET/CT评估疗效。还需要做骨髓检查及腰穿脑脊液检查。头颅核磁最好也做一个。 4、目前患者更换的新方案都可以透过中枢。 5、自体移植前面说过了，如果化疗有效完全缓解或部分缓解后（6程左右）自体移植。移植后如果有残留病灶可以放疗。如果多种化疗无效可以CAR-T治疗。患者51岁，如果没有什么合并症自体移植耐受性比较好。关键是患者化疗效果怎么样，能否通过化疗及靶向药物达到缓解，如果缓解进行自体移植，如果药物不能控制只能考虑CAR-T，患者能否耐受CAR-T要依据病人当时的情况及病灶的部位判断。
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发表于 2022-4-25 14:20:04
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