代问诊于2021年11月5日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，57岁 高血压2级。 伴潮热、盗汗现象约十年，2017年4月出现便血症状，以溃疡性结肠炎进行治疗，使用美沙拉秦栓后便血症状消失，期间断断续续出现便血症状自行在家使用美沙拉秦栓治疗。2020年4月便血半个月，浑身发软并伴有潮热、盗汗现象，入榆林市第一医院行肠镜示：溃疡性结肠炎(直肠、盲肠，活动期)？非特异性肠炎？多发大肠息肉内镜下治疗；B细胞淋巴瘤。2020年4月送附属医院进行病检。 2020.4.22病理诊断：(升结肠、直肠8cm、直肠4cm）符合B细胞淋巴瘤，考虑为黏膜相关结外边缘区B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，Ki-67(+,约10%)，Bcl-2 (+)，CD21(少数细胞+)，SOX11(-)，cyclinD1(-)。 2020.4.24市第一医院PET/CT：回盲部结肠壁不规则增厚、回盲部系膜多发肿大淋巴结(SUVmax3)、肝门旁明显肿大淋巴结(SUVmax4)、门腔间隙、胃小弯、腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁(SUVmax5)、骶前、双侧盆壁及盆底多发肿大淋巴结(SUVmax5)、双侧腹股沟多发肿大淋巴结(右侧为著,,SUVmax4.6)、左侧锁骨旁血管间隙淋巴结影，代谢增高(SUVmax 2)，考虑受侵；脾脏体积中度增大；肝脾实质代谢分布欠均匀，局部略增高(SUVmax3.5)，请结合增强检查；中轴骨弥漫性代谢增高(SUVmax2.8)，腰2椎体结节状异常代谢增高(SUVmax 4.2)，同机CT未见明确异常征象，随诊观察；鼻咽部后壁增厚、口咽部双侧胯扁桃体饱满，弥漫性异常代谢增高(SUVmax6.3)、勺会厌壁增厚，异常代谢增高(SUVmax4.1)，请结合专科检查；右肺上叶前段壁内结节状影，轻度代谢增高(SUVmax2.7)；右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影，无异常代谢增高，建议密切随诊观察，除外恶性或受侵可能；IV期。 2020.4.27予以诱导化疗，具体为环磷酰胺200mg d1-4+强的松30mg d1-4。 2020.5.1予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺400mg d1+表柔吡星80mg d1+长春新碱2mg d1+强的松70mg d1-5)治疗，期间出现腹泻、便血给予对症支持治疗后好转。 2020.5.15北京高子芬病理会诊：(肠粘膜)以小B细胞增生为主，不能除外结外粘膜相关边缘区淋巴瘤。原单位免疫组化：AE1/AE3(上皮+)，Bcl-2(+)，CD3(-)，CD10(-)，CD20(+,95%强)，CgA(-)，CK20(上皮+)，Ki-6(7热点40%+)，LCA(+)，P53(NS)，SyN(-)。本单位免疫组化：Bcl2(+)，Bcl6(热点30%+)，CD19(+,95%强)，CD22 (+,95%强)，CD38(10%+)，PAX5(+)，MUM1(-)，P53(40%+弱)，EBV-EBER(-)。 2020.5.26、6.18、7.14予以第2-4周期R-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+表柔吡星 80mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5)治疗。 2020.6.17行CT：考虑右肺上叶慢性感染性病变；右肺中叶肺大泡；直肠、乙状结肠、回盲部肠管周围、腹腔肠系膜、腹膜后多发轻度增大淋巴结；脾脏增大，门脉期脾脏略低密度结节， 建议随诊观察；胆囊多发结石；双肾多发囊肿；考虑左侧肾上腺体部结节，建议随诊观察。 2020.8.10(4疗后)行PET/CT：回盲部结肠壁较前变薄，代谢程度减低；左侧锁骨旁血管间隙、回盲部系膜、肝门旁、门腔间隙、胃小弯、心膈角、腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁、骶前、双侧盆壁、盆底、双侧腹股沟淋巴结，较前数目减少，体积变小，代谢减低；脾脏体积较前明显变小，代谢较前减低；原腰2椎体结节状高代谢灶未见显影；中轴骨弥漫性代谢增高(SUVmax2.7)，随诊观察；鼻咽部后壁、口咽部双侧腭扁桃体(SUVmax3.2)、勺会厌壁(SUVmax1.9)较前明显变小，代谢较前减低；右肺上叶前段壁内结节较前缩小，代谢减低(SUVmax2.3)；右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影，较前略变小，无异常代谢增高，建议随诊；疗效评价为PR。 2020.8.11、9.8予以第5-6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.10.9行CT：两肺多发陈旧性病灶；右肺中叶肺大泡；多发肠系膜淋巴结增大，较前部分淋巴结缩小；脾脏增大；胆囊多发结石；双肾多发囊肿；考虑左侧肾上腺体部结节，较前相仿，考虑增生。 2020.10.10、11.5、12.9、2021.1.5予以第7-10周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.1.28(10疗后)行PET/CT：回盲部结肠壁较前略变薄，代谢较前相仿(SUVmax4.5)；回盲部肠系膜多发淋巴结，代谢程度及数目较前无明显变化，淋巴结体积较前明显变小；左侧锁骨旁血管间隙(SUVmax1)，肝门旁、门腔间隙、胃小弯、心膈角(SUVmax0.9)，腹膜后腹主动脉旁、双侧髂血管旁、骶前、双侧盆壁、盆底、双侧腹股沟淋巴结，轻度代谢(SUVmax0.7)，部分较前变小；脾脏体积较前相仿；右肺上叶前段壁内结节较前变小；右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影，较前相仿；右侧上颌窦炎；右枕骨骨质缺损见内置物影；甲状腺左叶结节较前相仿；右肺上叶结节影伴钙化灶，周围见长纤维索条影，无异常代谢增高，邻近支气管扩张，较前相仿，考虑陈旧性结核可能；右肺下叶前基底段胸膜下片絮状稍高密度影，弥漫性轻度代谢(SUVmax3)，考虑炎性改变；双肺散发结节状钙化灶；右肺中叶肺大泡；双肺下叶支气管扩张；右侧肋胸膜与水平裂增厚，无异常代谢；右侧岛叶局灶性代谢增高(SUVmax6)，建议MR复查；额顶骨交界部骨瘤；右乳实质内结节状钙化灶；右乳外象限小结节影，无异常代谢增高；脂肪肝；胆囊多发结石，胆囊炎；左肾结石；双肾多发囊肿；脊柱退行性改变。查血示：铁蛋白：304.2 ng/Im，α-烃丁酸脱氢酶228 U/L，β2微球蛋白4 mg/L，ALT 59.4 U/L，AST 49.6 U/L，葡萄糖6.62 mmol/L，LDH 312 U/L。 2021.1.31、2.22予以第11-12周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.4起予以来那度胺一天一次，一次25mg，吃三周停药一周做维持治疗半年。 2021.10.21(来那维持半年后)市第一医院行PET/CT：回盲部结肠壁较前略显增厚，代谢程度较前略增高(SUVmax5.1)；回盲部肠系膜多发淋巴结，大小、数目较前略增大、增多，代谢程度轻度增高(SUVmax2.7)；双侧腹股沟淋巴结较前略增大，代谢程度轻度增高(SUVmax1.6)；原左侧锁骨旁血管间隙(SUVmax0.7)，肝门旁、门腔间隙、胃小弯、心膈角(SUVmax0.8)，腹膜后腹主动脉旁、双侧骼血管旁、骶前、双侧盆壁、盆底(SUVmax0.8)小淋巴结，轻微代谢，较前相仿；脾脏体积较前相仿；原右肺上叶前段壁内结节、右肺上叶尖段支气管血管束旁类圆形结节影，较前相仿；右侧上颌窦炎较前减轻；右枕骨骨质缺损见内置物影；甲状腺左叶结节较前相仿；右肺上叶结节影伴钙化灶，周围见长纤维索条影，无异常代谢增高，邻近支气管扩张，较前相仿，考虑陈旧性结核可能；右肺下叶前基底段胸膜下片絮状稍高密度影未见显影； 10.22超声示：脂肪肝；胆囊多发结石；脾大(长约157mm,厚约42mm)；双肾多发囊肿。查血示：肌酸激酶45.3 U/L，乳酸脱氢酶245 U/L，a-烃丁酸脱氢酶239 U/L，肌酐39 umol/L，间接胆红素15.6 umol/L，谷丙转氨酶53.2 U/L，谷草转氨酶46.8 U/L，中性粒细胞数目1.83*10^9/L。
疑问 1、根据患者最新的评估检查，是否可判断为较前略有进展？还需要补充哪些检查排除(比如是否需要肠镜做病理检查)？ 2、若考虑进展，下一步推荐的什么治疗方案呢？需要联合哪些靶向药物？ 3、若暂时不考虑为进展，建议使用来那度胺维持多久？ 4、之后的随访过程中有哪些注意事项？建议多久再行PET/CT进行评估？
答复 1、黏膜相关边缘区淋巴瘤属于惰性淋巴瘤，控制症状为主，如果目前没有症状继续来那度胺维持治疗，一般维持2年时间。Pet对于肠道的判断会有假阳性，可以复查肠镜看看。 2、若考虑进展，如果有临床症状需要控制，下一步可以考虑CD20单抗联合来那度胺或BTK抑制剂如伊布替尼，也可以考虑BR(苯达联合美罗华)，对于惰性肿瘤希望治疗的安全性要好，黏膜相关边缘区淋巴瘤带瘤存活生活质量也很好。 3、来那度胺维持2年。 4、之后的随访过程中关注临床症状比较重要，比如消化道症状。不建议PET作为随诊的检查方法。如果怀疑疾病进展可以用PET评估。
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发表于 2022-4-19 10:58:03
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