女性，26岁，经典霍奇金结节硬化型四疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2021年9月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，26岁

2021.3三个月前体检发现颈部肿物，2.23于省肿瘤医院行超声示：右颈部锁骨上异常回声，淋巴结肿大可能，建议活检。3.2查血示：血小板123*10^9/L，中性粒细胞绝对值6.6*10^9/L。

3.15省肿瘤医院病理诊断：(右颈深部肿物)多考虑经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：CD3（T细胞+），CD20（大细胞+/-），PAX5 (+），CD15 (个别细胞+)，CD30（+），EBER（-），Ki67（约20%+），CD56 (-)，PD-1（-），CD5（T细胞+）。

3.18省肿瘤医院行PET/CT：双侧颈根部、双侧锁骨区、左侧胸小肌后、双侧腋窝、前上纵膈内(大小约4.1*2.9cm,SUVmax9.5)、主动脉弓旁、肝门区及腹膜后区多发肿大淋巴结伴代谢增高(SUVmax14.1)，部分病变融合成块状，考虑恶性病变；右肺中叶外侧段结节状高密度影伴代谢增高(大小约1.3*0.9cm,SUVmax5.1)，考虑恶性病变；右肺尖纵膈胸膜旁及右肺下叶前基底段多发结节影显示，未见代谢增高，恶性病变待排；双侧附件区各可见一略低密度影，未见代谢增高，考虑卵巢显示。骨穿示：粒、红、巨核三系明显增生骨髓象。诊断为IV期A组。

3.19、4.1于省肿瘤医院予以第1周期ABVD方案(吡柔比星37.5mg+平阳霉素15mg+长春瑞滨1mg+达卡巴嗪560mg)治疗。

4.20、5.4予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。

5.18增强CT示：双侧锁骨上下区(较大约2.8*1.4cm,前片约4.4*2.2cm)及前纵隔内(2.1*1.3cm,前片约4.5*3.2cm)多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤，病灶较前明显减小；颈部(1.0*0.8cm,前片约1.0*0.7cm)及双侧腋窝(短径小于1cm)小淋巴结显示，同前；右肺下叶前基底段结节，较前缩小(0.2*0.1cm,前片约0.4*0.4cm)；原片述右肺中叶外侧段结节本次消失，原结节区见条索，请复查；脾大；双侧附件区囊性灶，考虑卵巢显示；盆腔少量积液；余未见确切肿大淋巴结。

5.18、6.1予以第3周期ABVD方案治疗，剂量同前。

6.11超声示：肝实质回声增粗欠均匀，性质待查，考虑弥漫性肝损伤；门静脉系统、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常；腹腔、腹膜后淋巴结未见肿大。

6.16予以第4周期ABVD方案上半疗程治疗。

6.18增强CT示：右侧锁骨上下区(2.9*1.2cm)及前纵隔内(2.1*1.3cm)多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤，较前无明显变化；前片所述右肺下叶前基底段结节，本片未见确切显示；双肺多发磨玻璃灶，较前新出现，考虑炎变可能，建议治疗后复查；右肺中叶索条，考虑陈旧性改变；双侧胶窝多发淋巴结显示同前(短径小于1cm)。肺炎未予以处理。

6.24不明原因发热，低热最高37.8℃，口服头孢克肟+美林无效，6.27烧至38.1℃，遂住院，予以头孢甲肟、氟康唑治疗；7.1予以亚胺培南西司他丁钠、米卡芬净钠治疗。

7.2行CT：右侧锁骨上下区(2.8*1.2cm)及前纵膈内(2.6*1.7cm)多发肿大淋巴结，纵膈淋巴结较前增大；双肺多发炎症样改变，较前增多、增重；双侧腋窝多发淋巴结显示同前。7.6肺炎部分吸收，转院至省第一人民医院。

7.12于省第一人民医院行胸部CT：双肺弥漫斑片状密度增高影，部分可见空气支气管征，双侧胸膜增厚，多考虑感染性病变；心影不大，上腔静脉见置管影。查血示：红细胞计数3.63*10^12/L，血红蛋白量106 g/L，超敏CRP 15.64 mg/L。血气分析：PH值7.41，氧分压108 mmHg，二氧化碳分压39 mmHg，全血剩余碱0.1 mmol/L，血氧饱和度98%。入院后在ICU予以伏立康唑、莫西沙星抗感染。7.26复查CT示肺炎较前明显吸收、好转。心电图：窦性心律；短PR间期；偶发室上性早搏；偶发单源室性早搏。心脏超声：三尖瓣轻度返流。

7.28转院，诊断为肺部真菌感染、I型呼吸衰竭，肺CT示基本为白肺，主治建议持续口服伏立康唑抗真菌治疗。肺炎开始治疗后持续吸氧40多天好转，期间血氧饱和度最低60+。

8.16(3.5疗程ABVD后)省肿瘤医院行PET/CT：右侧锁骨上见多个代谢轻度增高淋巴结(大小约1.4*0.8cm,SUVmax1.9)，前纵隔见多个结节状软组织结节影伴代谢轻度增高(大小约2.0*1.5cm,SUVmax2.4)，Deauville评分3分；右肺中叶外侧段结节状高密度影伴代谢增高，此次未见显示；双侧腭扁桃体代谢增高(SUVmax5.8)，较前为新出现，倾向炎性；双侧附件区各见一囊状低密度影，未伴代谢增高，倾向卵巢囊肿，请结合妇科检查。(纵膈血池SUVmax2.2,肝脏血池SUVmax3.5)

8.16予以第4周期Gemox方案(吉西他滨1.5g+奥沙利铂150mg)治疗。

主治因由于肺部感染的问题，建议后续用PD-1单药巩固治疗(上2线是为了PD-1可以走报销)，伏立康唑目前还在持续口服，建议服药9月初再根据肺CT的情况来定；目前心率比较快，行走后120+，静坐或躺下大概60~80左右；ABVD方案从2疗开始就打升白针，骨髓抑制较强；Gemox后没出现骨髓抑制。

疑问

1、根据患者的中期评估结果，请主任做出疗效评价。

2、主治建议单药PD-1进行维持，请问主任的意见？如需要维持，建议维持多久、如何维持？建议使用哪种品牌的PD-1？

3、是否还需要继续化疗已达到较深的缓解？如建议，请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，建议再做几个疗程？

4、或是否建议针对残留部位进行放疗？建议何时衔接？PD-1期间是否可同步进行化疗？如建议，是否建议用TOMO等机器？

5、PD-1和放疗都会对肺部有损伤，请问主任如何评估之前肺部感染的情况是否耐受？有无可以提前预防的措施？

6、此患者预后如何？

答复

1、患者病理诊断为“经典霍奇金，结节硬化型”病变累及范围广泛，包括，颈，纵膈，肝，腹，右肺等，侵袭性较高，建议；复查病理，有无混合细胞型？可请李小秋或高子芬会诊。

2、肺部感染严重，伴I型呼衰，持续吸氧40余天，考虑为混合感染，如肺CT，影像学未完全恢复，建议肺泡灌洗查病原学二代测序，如影像学已完全恢复，可忽略。

3、8.16日PET/CT,Deauville评分3分，接近代谢缓解。

4、患者目前行走后心率较快，是否肺部病变未完全全愈？可复查肺CT，一般真菌感染较少引起呼衰和持续低氧，是否合并肺损伤？如CT扔有少量影像学改变，在应用伏立康唑基础上，可加少量激素，试验治疗。

5、PD-1可引起部分患者肺损伤，患者肺部情况未彻底痊愈情况下，尽量晚些再用，可重变Gemox或AVD(不要博莱）有条件可加CD30单抗，等

6、患者前纵膈，锁骨上较多残留淋巴结，原有肿瘤累及范围较广，放疗，如需要可待化疗结束后再考虑。

7、因患者8.16日PET/CT缓解深度不够，建议行8个疗程。

点击：我也要代问诊

陈红棉

前面几疗肺炎这么严重，再八疗受得了？

之家服务中心

陈红棉 发表于 2022-2-8 18:51
前面几疗肺炎这么严重，再八疗受得了？

更换了方案，对肺部的损伤不大。