专家在线义诊——有关来那度胺

孔雀河

义诊医生：江苏省人民医院血液内科 范磊 副主任医师

义诊内容：来那度胺适用症、服用剂量及副作用
参与方法：跟帖
第一步：简要填写病史及治疗过程、上传检查资料的照片（病理报告、初诊及最近一次的PET-CT报告单无PET-CT请提供B超、CT报告单）
第二步：填写咨询问题
我们会将您的问题整理后，由范磊医生逐一在4月30日20:00-21:00解答
温馨提示：
1、来那度胺是仍处于试验阶段的新药，虽然具有令人期待的疗效但仍存在一定的毒副作用，必须在正规的指导下服用。可是目前很多医院及医生缺乏相关知识，届时您将得到范磊医生专业的解答。
2、由于时间有限，将采用先问先答的方式
3、淋巴瘤具有病理复杂、发病部位多样的特点，完整详实的治疗及检查资料是医生给出准确建议的前提。请务必重视
4、请勿咨询来那度胺购买途径、非正规渠道版来那度胺的治疗效果的问题。

真的是机不可失，在此代表论坛广大病友感谢范磊医生的爱心奉献！
谢谢您，我们的好医生！

范医生

@洪飞
洪帮主的问题：目前对于淋巴瘤的治疗趋势就是Chemo free，也就是化疗的地位越来越低，而靶向药物的作用日益重要，这个趋势在惰性淋巴瘤和老年淋巴瘤发展尤为迅猛，而滤泡是其中的经典代表，已有Phase 2的临床研究证明了R2方案的初步疗效，但是由于是单臂试验，而且病例数较少，因此可信度不高。目前更加有说服力的Phase 3“RELEVANCE”临床研究也正在开展，结果非常值得期待。
目前对于美罗华联合来那度胺是否有协同作用的研究尚无定论，但是从一些既往美罗华耐药的患者，使用R2方案后效果很好提示可能美罗华和来那度胺存在协同作用。

linjiagenga1

                                                          首先感谢范医生，百忙之中又来帮助大家，真是雪中送炭     PART 1  病情以及病理报告      我父亲57马上58岁，身高183，体重和163（由于化疗，现在已降至158）一次大酒之后感觉舌头肿说话不利索 怀疑是脑梗 去扎针灸和输液
   就是这个时候 我爸爸的脖子被扎肿了 （之后一直没能消肿 而且越来越大）
   之后在天津肿瘤医院 确诊的弥漫大B非生发 （现在想起来 我就觉得输扩张血管液和扎针灸反而起了给淋巴瘤推波助澜放作用）
   活检的部位是脖子，不过到现在也不知道究竟一开始舌头肿是不是就是舌淋巴大B
   现在已经完成二疗，用的R-HYPERCVAD方案，A和B的标准方案。交替使用。二疗后不久，还没有检查，不过我感觉脖子上还有一丝丝淋巴肿块，估计没有CR。
   病理报告在最后，LDH297 AAIPI2分（其实应该是1分我感觉，只是LDH高了一点，所为加了一分）

    PART 2 关于来那度胺的问题

一  来那度胺的机制
    百度上关于来那度胺的效用说的很暧昧，比如查百度伊布替尼能发现他是BTK抑制剂，那么来那度胺抗肿瘤的机制究竟是什么，是否安全呢？

二  加入来那度胺的治疗方案相当于什么强度和效果
    强度上：比如R2CHOP方案，在强度上相当于什么方案，用R-HYPERCVAD比较，大于小于还是等于？
    效果上：加入来那度胺的方案，和其他方案比较，在患者（就说我父亲的情况）可以耐受的前提下，能否取代目前方案呢？是不是这个加入来那度胺的方案是所谓的高效能低毒性的方案？    比如R2CHOP方案，是不是效果上能够相当于什么方案呢？依然是因人而异？然后最重要的一点，我父亲目前R-HYPERCVAD方案治疗效果很好，有没有必要加入来那度胺或者换个有来那度胺的方案，比如R2CHOP？

三  来那度胺的维持防复发治疗和巩固治疗
    因为我父亲LDH297 AAIPI2分 不良预后有CD5+, C-MYC60%, KI-67 80%，就像您说的，虽然是二期，但是恶性程度很高，我正在考虑自体移植以及不自体移植的两个可能。
    假设四疗CR    如果自体移植，来那度胺有没有维持的必要，维持多久？能否取代传统的维持治疗？我父亲这样的情况，剂量是多少，应该怎么吃？
    如果不移植，来那度胺有没有配合阿司匹林再巩固治疗的必要？能否取代传统的巩固治疗？我父亲这样的情况，剂量是多少，应该怎么吃？

四  关于来那度胺的耐药
    看帖子说大概5成的，对来那度胺敏感的患者在一年之后对来那度胺耐药？这个数据是否准确？如果这样的话，来那度胺的维持治疗是不是就是一种冒险，如果维持治疗吃了一年多之后，病情反复，再开始治疗，是不是来那度胺就不管用了，比如R2CHOP方案，是不是就效果不好了？


以上就是所有问题，再次感谢。

乐山乐水

好医生就是好医生！没有太多语言称赞，跺着脚喊就是好，就是好~

BaiyuDing

范医生你好！我是CD5阳性，免疫组化双重打击的弥漫大B细胞淋巴瘤！2期B症状，IPI=1分。已经做了两个疗程，一疗因为大三阳病毒复制高的问题只用了CHOP!现在的方案是RCHOP加来那度安和鞘注甲氨+阿糖+地米。来那度安剂量是每个疗程每天20mg，吃14天停7天。请问范医生这个方案怎样？来那度安能这样吃么？平时要注意点什么？麻烦范医生指点……附上各类报告和一疗后穿刺活检报告

向北

范医生，您好！我爸爸是胃粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤伴弥漫性大B细胞性淋巴瘤转化，附件中病理1为在上肿重新活检的病理结果，病理2为从老家带来的切片在上肿病理科会诊的结果。已进行了两个疗程的治疗，第一个疗程：chop（分散剂量，第一天和第8天打下去），第二疗程Rchop。麻烦您指导下如下问题：（1）对于这种由MALT转化的弥漫大B，最佳的方案是否仍然采用传统的Rchop？有没有什么新的治疗思路或者比较有效的新药？（2）是否容易中枢侵犯，需要考虑腰穿吗？（3）CR之后需要放疗巩固吗，后期要考虑骨髓移植方面的事情吗？（4）如果后续的治疗出现了耐药，有什么推荐的二线方案吗？范医生，辛苦了，非常感谢您！

洪飞

我来咨询下
来那度胺和美罗华的联用即RR方案在滤泡淋巴瘤的2期研究中取得了非常好的效果，达到了和RCHOP相媲美的疗效，https://www.house086.com/thread-15836-1-1.html
这让未来的滤泡患者可能免于化疗之苦。您能介绍下为什么美罗华和来那度胺的联用可以达到如此好的效果么？是否有1+1》2的效果？

橙色雨丝

我也有个问题没有搞明白，想请教一下范医生：来那度胺联合R-CHOP对非生发中心的弥漫大B效果很好，对生发中心的弥漫大B却效果一般，那么考虑到滤泡性淋巴瘤和生发中心型的弥漫大B都是源自生发中心的淋巴瘤，特别是滤泡3B级有时与生发中心型弥漫大B难以区分，是不是可以说在滤泡性淋巴瘤治疗中，在R-CHOP基础上加入来那度胺也不会见到效果的增加呢？

kushuixi

范医生，我父亲是滤泡性淋巴瘤，2期到3期，骨髓没有被侵入，现在医生给的方案是R-CHOP*4化疗联合放疗，或者是R-CHOP*6，想问还有什么其他方案吗？还有他现在需要做腰穿吗？注射的是甲氨蝶令和阿糖胞苷，这两个用量是多少合适？腰穿是只要化疗就一直要做吗？

静度雨季

范医生，您好。
不知道你还记得我吗？我以前在qq群里咨询过您。
我在北京，是30岁的年轻妈妈，
经典霍奇金混合细胞型，2期B，纵膈大肿瘤14cm。
因为肺炎发高烧发现的这个病，之前已经咳嗽很久了，
一直没有查出来也没有想到。

因为大肿瘤，已经侵犯了肺，但是我的主治说不影响分期，我也不知道为啥。
二疗评估效果很好，缩小了三分之二。
四疗的时候听您的建议去做了petct，显示已经CR。
继续ABVD化疗，做完了六个疗程。
CT结果显示残留依旧很多，但是比之前还是缩小减少，主治要求行放疗。


因为我比较棘手，肿瘤医院给我用的TOMO的进行放疗的。
大野是30G，局部是36G，17次。
放疗之后丧失味觉一个月，这里疼哪里疼各种没力气两个月。
目前感觉还好，体力有所恢复。
不过，热了一出汗就觉得皮肤瘙痒。
前几天慢性咽炎发作，咳嗽了几天，但是吃了三天药就好了。


前几天我去复查，发现医院说纵膈大残留比以前还略饱满……
我不懂，放疗之后怎么没小，还鼓了啊？？
有点忐忑不安，要不要下次复查做个petct？












最后，感谢您在百忙之处，查看我的回帖。祝好！

七哥

范医生，您好！我父亲，60岁，因高热，消瘦入院，入院后进行了脾脏切除术后病理明确诊断为弥漫大B细胞性淋巴瘤（ⅣB期，non—GCB型（具体见病理报告）。行R-CHOP21方案化疗,目前已完成全部八个疗程。目前状况良好，准备过2个月再复查pet-ct。（随附1、病理报告；2、初次pet-ct报告；3、第四次化疗后pet-ct报告；4、第一次入院时的出院记录。）
想咨询问题：1、是否进行美罗华维持？若维持，用量、次数？2、有无其他预防防复发的方法？来那度胺可以用吗？
不甚感激！

范医生

大家好，非常高兴有这个机会和大家交流，也非常感谢淋巴瘤之家网站的支持

范医生

第一个问题关于来那度胺的作用机制：来那度胺作用机制确实比其他靶向药物复杂，其属于免疫调节沙利度胺的二代药物，具有更强的抗肿瘤作用、抗炎作用和抗血管新生作用，因此在包括NHL的多种肿瘤具有抗肿瘤活性。

孔雀河

谢谢范老师，把您宝贵的休息时间无私地奉献给我们的病友！

范医生

@linjiagenga1
linjiag的第二个问题对于靶向治疗药物而言是通过不同的作用机制发挥杀伤肿瘤的作用，而传统说的治疗强度多指单纯化疗，因此二者没有可比性，目前多种靶向药物的联合对于机体副作用很小，但是疗效不差于传统大剂量化疗。
在效果上目前RCHOP是大多数DLBCL一线治疗方案，已经有研究报道在此基础上加入来那度胺能够进一步增加疗效，尤其对于非生发中心的DLBCL。

范医生

@linjiagenga1
linjiag的第三个问题，对于高危DLBCL，并且对于化疗敏感的患者，达到CR以后可以考虑进行自体移植。目前对于来那度胺维持治疗没有太多的数据。对于高危的DLBCL患者如果经济许可可以考虑来那度胺维持，维持剂量可以10mg每天，阿司匹林同时服用防止血栓等副作用。

范医生

@linjiagenga1
linjiag的第四个问题，目前关于长期使用来那度胺耐药的研究很少，对于复发难治NHL患者而言，单用来那度胺本身的有效率在20-30%左右。对于DLBCL患者而言，我们目前的治疗目标不同于其他肿瘤，我们希望更多的患者得到治愈，因此我们希望在经典RCHOP方案的基础上进一步增加疗效，当然来那度胺+RCHOP是一种尝试。

范医生

@BaiyuDing
BaiyuDing的问题：双次打击淋巴瘤的定义是指FISH存在MYC、BCL2或者BCL6的异常，对于免疫组化中MYC、BCL2和BCL6的价值目前争议较大。
目前来那度胺大多数的使用方法是25mg，每月吃三周，停一周，同时根据结合的其他治疗方案和患者毒副作用进行调节。
具有淋巴瘤伴有乙肝的患者需要进行预防性抗乙肝治疗，可以考虑使用恩替卡韦或者拉米夫定等药物，只要肝功能正常，一般不影响淋巴瘤的治疗。

范医生

@向北
向北的问题：对于胃部的MALT或者DLBCL的诊疗是比较特殊的，首先需要明确疾病是否局限于胃部（该患者是局限病变），其次就是是否是幽门螺旋杆菌阳性（HP），对于局限性病变并且HP阳性患者可以单纯抗HP治疗，而暂时不需要进行抗淋巴瘤治疗。
对于HP阴性的胃部MALT或者DLBCL而言，即使是转化病变也比其他的转化病变要好，可以采用RCHOP进行指标，治疗后可以进行低剂量放疗巩固。对于大多数此类患者而言腰穿和一线的自体移植暂时不考虑。

BaiyuDing

范医生 发表于 2015-4-30 20:23
@BaiyuDing
BaiyuDing的问题：双次打击淋巴瘤的定义是指FISH存在MYC、BCL2或者BCL6的异常，对于免疫组化中M ...

谢谢范磊医生的帮助……