女性，68岁，弥漫大B细胞淋巴瘤刚确诊病例分析

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代问诊于2021年7月17日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，68岁

原发性甲减，冠心病，肺动脉高压，慢性糜烂性胃炎，干燥综合症(2017年)。

2021.5.21市第一医院CT：多发脑梗塞；颅脑退行性改变；右肺占位性病变，范围约8.6*5.5cm，考虑肺癌；纵隔及心膈角多发淋巴结肿大；双下肺结节斑片影；右侧胸腔及心包少量积液；肝内钙化灶。

5.24市第一医院气管镜：右肺中叶管口外压性狭窄，可进一步EBUS活检。

5.31病理诊断：(右肺中叶)考虑B淋巴细胞来源淋巴瘤。免疫组化：CK(-)，Vimentin(+)，Syn(-)，CD56(-)，CgA(-)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Ki-67(>85%+)，CD99(弱+)，CD117(-)；EMA(-)，CD3(T细胞+)，CD20(+)。

6.22心电图：窦性心动过速；左心室高电压；ST-T改变。查血示：CRP 48.8 mg/L，β2微球蛋白3.41 mg/L，白球比0.79，门冬氨酸氨基转移酶39 U/L，y-谷氨酰转肽酶104 U/L，尿酸391.6 umol/L，癌抗原125:96.59 U/mL，促甲状腺素16.9228 uIU/mL，甲状腺球蛋白抗体160.2 IU/mL，甲状腺过氧化物酶Ab 208.61 IU/mL，单克隆免疫球蛋白阴性。结核分支杆菌特异性A和B抗原刺激后呈阳性反应。

6.23医院超声示：双乳腺未见明显占位性病变；甲状腺弥漫性病变；双侧锁骨上区(左侧较大约0.9*0.8cm,右侧较大约0.5*0.4cm)、双侧腹股沟区(左侧较大约1.6*0.7cm,右侧较大约1.2*0.7cm)淋巴结可见。

6.24骨髓细胞学：骨髓增生活跃，无核细胞:有核细胞=1000:54，粒:红=2.84:1；粒系增生活跃，各阶段比值及形态大致正常；红系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，形态未见明显异常；淋巴细胞占16%，形态大致正常；视片五张未见典型淋巴瘤细胞；环片一周见到巨核细胞44个，其中见到产板巨核细胞2个，血小板可见成堆聚集。骨髓流式：未检测到单克隆B淋巴细胞。

6.24增强CT：右肺中叶占位，恶性，邻近肺动脉中叶分支、右上肺静脉受累，右上纵膈不整形肿块包绕上腔静脉，大小约122*81mm；双肺多发软组织肿块及结节，较大约25*18mm，注意转移；纵膈间隙及心膈角淋巴结肿大、融合，较大者直径约54*37mm；右侧胸腔积液；少量心包积液；肝内胆管结石或钙化灶；肝右叶小结节，约5mm，性质待定；肝硬化不除外；左肾边缘小囊肿；副脾结节？盆腔少量积液；双侧髂窝软组织密度小结节，约13mm，淋巴结？回肠末端部分管壁略厚，走行僵直，请结合临床。

6.30行CT：右肺中叶占位较前略减小，较大截面约103*71mm；右上纵隔不整形肿块范围较前略减小，包绕上腔静脉；双肺多发软组织肿块及结节大部分较前减小，大者约21*14mm；纵隔间隙及心膈角淋巴结较前略减小，仍见部分融合；右侧胸腔积液较前基本吸收；少量心包积液同前。

7.2医院病理诊断：(纵膈肿物穿刺)倾向纵膈大B细胞淋巴瘤(非生发中心起源)。免疫组化：CK(-)，CK7(-)，TTF-1(-)，CD3(散在+)，CD20(弥漫+)，CD21(部分细胞弱+)，Ki-67(约80%+)，CD30(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，MUM-1(-)，Bcl-2(约50%弱+)，c-myc(约80%+)，CD5(散在+)，cyclinD1(-)，CD19(+)，CD23(+)，P63(部分+)，EBER(-)。

7.13北京高子芬病理会诊：(纵隔穿刺活检)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源(Hans模型)。免疫组化：原单位免疫组化：Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD19(90%+)，CD20(95%+)，CD21(少量细胞+)，CD23(NS)，CD30(-)，CK(-)，CK7(-)，C-myc(30%+)，CyclinD1(-)，Ki-67(85%+)，MUM1(-)，P63(-)，TTF1(-)，EBER(-)。

疑问

1、患者身高165cm，体重45kg，比较消瘦，根据病理诊断和会诊结果，有哪些治疗方案可以选择？如何判断是否耐受？如不耐受，是否需要调整剂量？

2、病灶包绕上腔静脉会有哪些不适症状？有哪些风险？需要如何预防？治疗后建议用什么检查作为评估？

3、如果治疗效果不佳，还有哪些口服药物可以选择？在什么条件下需要放疗？

4、结束化疗后是否需要口服靶向药维持？有哪些口服药物可以选择？

答复

1、目前标准的一线治疗方案是R-CHOP，可以依据老年综合评估评价患者化疗耐受。如不耐受，可以减低化疗剂量，例如阿霉素给1/2剂量。患者在老年人中属于较年轻的，肿瘤负荷较大，足剂量对疗效比较重要，患者的情况可能会随着治疗好转，如果第一疗程减量的话，之后的疗程可以依据病人情况增加剂量。

2、病灶包绕上腔静脉会有压迫症状，如上腔静脉阻塞综合征，尽快治疗肿瘤是最好的预防风险的方法。治疗后建议用PET-CT评估。

3、如果治疗效果不佳，口服药物有来那度胺、伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等可以选择。如果化疗后绝大部分肿瘤消失，只有局部残留病灶可以放疗。

4、结束化疗后完全缓解可以选择来那度胺维持治疗。

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