男性，63岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2021年7月15日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，63岁

2021.1行PET/CT：右侧颈后、左侧颈内及双侧锁骨区(大小约36.5*18.9mm,SUVmax23.44)、双侧腋窝及右侧胸大小肌后方(大小约38.0*27.7mm,SUVmax34.07)、腹膜后腹主动脉旁、肠系膜内、右侧骼血管走行区、腹股沟区及左侧骼外(大小约17.6*12.0mm,SUVmax32.25)伴糖代谢增高的淋巴结，鼻咽右侧壁增厚伴糖代谢增高(SUVmax16.19)，大网膜、腹膜及肠系膜多处结节样增厚伴糖代谢异常增高(大小约14.0*13.6mm,SUVmax22.69)，右侧闭孔外肌及闭孔内肌(最大横截面约81.7*49.7mm,SUVmax22.17)、左侧下腹壁皮下、耻骨肌旁、右侧臀部及右下肢肌间隙内伴糖代谢增高的团块、结节影(大小约21.6*12.3mm,SUVmax22.22)，伴邻近耻骨下支及坐骨支受侵，上述改变均考虑为MT，淋巴瘤累及所致可能性大，建议结合病理；左肺下叶后基底伴糖代谢增高的结节影(直径约6.6mm,SUVmax2.26)，不除外受累；脑内多发梗死灶；脑白质脱髓鞘；大枕大池；双叶甲状腺改变，建议结合超声；余双肺良性结节可能性大；右肺上叶后段及下叶前基底段局限性肺气肿；肝左外叶囊肿；脾大，约7个肋单元；前列腺增生、钙化灶；双侧腹股沟疝；右侧下腹壁及右下肢皮下水肿。

1.20病理诊断：(小肠)高侵袭性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(散在+) ，CD20(+)，PAX-5(+)，Vim(+)，EMA(-)，P53(80%+)，CK(-)，Bcl-2(部分+)，CD21(+)，CD23(-)，CD5(-)，Bcl-6(+)，CyclinD1(-)，C-myc(30%+)，Mum-1(部分+)，SOX11(-)，S-100(-)，CD30(-)，CD10(-)，Ki67(70%+)。

2.4予以第1周期R-CHOP方案治疗，化疗后出现肠穿孔，切掉部分小肠，期间便血，2次进入ICU抢救。

2.19市中心医院病理诊断：(部分小肠)弥漫大B细胞淋巴瘤、肿瘤多灶性，直径2.5厘米、3厘米、1.5厘米，浸润肠壁全层，合并穿孔，两切缘未见肿瘤浸润，肠周淋巴结1枚，可见肿瘤累及。免疫组化：CK(-)，CD3(-)，CD20(+)，CD10(-)，CD21(肿瘤细胞+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Mum-1(-)，CD5(-)，CD23(-)，CD79a(+)，CD30(-)，Ki-67(约+50%)，TDT(-)，CD10(-)，CD23(-)，MPO(-)，SOX-11(-)，c-myc(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(约+50%)。

3.25、4.7、4.21、5.28予以四周期R-miniCHOP方案治疗。

5.18行PET-CT：全身多处伴骨较高代谢灶，较前略有改善，考虑淋巴瘤累及；右腹股沟淋巴结压迫血管导致右侧大腿肿胀；甲状腺左叶结节，代谢缺损，考虑结节性甲状腺肿；双侧多发腔梗及缺血灶；脑萎缩；枕大池囊肿；椎体变直；多个椎体退行性变。

5.24、6.14化疗有用到二线药物治疗。

7.3出现语言功能障碍，行核磁共振：左侧颞叶异常信号及强化，结合病史，考虑淋巴瘤脑实质及脑膜转移；多发腔隙性脑梗死；脑白质疏松；老年性脑改变；大枕大池。

基因检测：有4项和淋巴瘤相关的基因突变：ARIDIA变异频率34.2%、BTG1变异频率30.3%、GNA13变异频率76.4%、TP53变异频率34.5%。

疑问

1、主治建议加用泽布替尼、来那度胺、美罗华治疗，并腰穿鞘注MTX，请问主任这个方案是否可行？建议做几次后再评估？

2、根据患者目前的情况，伴有中枢受累，曾经肠穿孔，用CAR-T治疗的风险有多大？患者获益如何？

3、如果无法进行CAR-T治疗，还有哪些方案可以选择？预后如何？

答复

1、根据目前的病情。一旦出现中枢神经系统转移，在治疗中必须考虑到使用能够穿过血脑屏障的一些药物进行治疗。这些药物包括，大剂量氨甲喋呤，大剂量阿糖胞苷，泽布替尼，来那度胺，替莫唑胺和美罗华。所以选择的这几个药是是正确的，可以进行治疗。但是在具体用药过程中，有一些药物剂量要明显加大，比如大剂量氨甲喋呤和阿糖胞苷静脉点滴，在此基础上适当加用美罗华和替莫唑胺。

在上述治疗结束后，或者同时口服泽布替尼和来那度胺进行治疗。通过上述治疗，既控制了颅内的病灶，对原有残留病灶也有抑制作用。这些治疗至少需要4-6个疗程，治疗中和治疗结束后，做全身检查，评估疗效。如果达到完全缓解，可以做头颅局部放疗，从而减少复发。

2、一般情况下做CART细胞治疗，是有适应症和禁忌症的，对于中枢神经系统转移和肠道受累的病例是禁忌症。由于这两个部位特殊，在CART细胞治疗之后，会出现比较严重的炎性反应，造成神经系统的各种症状，如癫痫，神志异常，以及肠道穿孔，溃疡，出血的风险。所以一般在颅内和肠道受累的情况下，是不能做CART细胞治疗的。

3、在无法使用CART细胞治疗的情况下，建议使用上述的治疗方案，即首先用大剂量氨甲喋呤和大剂量阿糖胞苷静脉点滴（即MA方案），在此基础上加用美罗华静脉滴注和替莫唑胺口服。如果疗效不好，可以改为美罗华联合大剂量氨甲喋呤静脉点滴，在此基础上同时口服泽布替尼和来那度胺。在治疗后2, 4疗后，检查病灶消长情况，达到完全缓解后，做头颅放疗，控制和减少病情复发。

点击：我也要代问诊