代问诊于2021年5月21日 北京儿童医院 张永红 门诊 男孩，17岁 2020.5无明显诱因出现右胸持续隐痛，吸气时加重，日常活动不受限，否认发热、盗汗等，外院查ECG、胸片未见异常。2020.6胸痛加重，伴乏力及日常活动受限，超声示：右侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流术后症状缓解。2020.8再次出现右侧胸痛，性质、部位大致同前，程度较前加重，外院CT示：右心膈角区不规则软组织密度影，周围右肺中叶多发索条影，与邻近膈肌分界不清，右侧心膈角区多发淋巴结影，考虑胸腔结核可能性大。9.15出现睾丸痛，阴囊彩超示：左侧精索静脉曲张。9.18出现发热，Tmax 37.8℃，伴腰痛、睾丸痛，伴乏力、盗汗、少量咳嗽咳痰，查血示：AST 29 U/L, ALT 29 U/L, ALB 44.9 IU/L, Cr 106 umol/L，LDH 2506 U/L，抗酸杆菌、痰X-pert、TB-AB(-)，ESR 28 mm/h，抗核抗体谱、抗dsDNA、抗GBM(-)。泌尿系超声：盆腔不均匀低回声区，右肾积水伴输尿管扩张，右肾实质回声增强。淋巴结超声：颈部淋巴结肿大；右腹股沟区可见一约0.7*0.8cm的低回声结节，左腹股沟区可见数个低回声结节，较大者1.5*1.0cm；双侧腋窝均可见数个低回声结节。予头孢地尼0.1g抗感染后未见明显好转。于9.27入协和医院治疗。 2020.9.29因肾后性梗阻行右侧输尿管D-J管置入术。 2020.9.29医院行PET/CT：双侧颈部、锁骨上下，左侧腋窝、纵隔、双肺门、双侧内乳淋巴链区、右心膈角、肝门区，腹膜后、肠系膜、盆腔内及双侧腹股沟多发代谢增高淋巴结(大小约0.8-3.1cm,SUVmax2.1-16.9)，肝被膜、脾脏表面、大网膜、腹膜、肠系膜多发片状或结节状代谢增高灶(SUVmax15.6)；双侧胸腔积液(SUVmax1.4)，腹盆腔积液，见放射性分布；均考虑为恶性病变，淋巴瘤可能，建议左侧腹股沟淋巴结活检；左肺上叶舌段代谢增高斑片影(SUVmax3.0)，炎性病变可能；右肺无代谢活性索条影，考虑慢性炎性病变；右肾盏肾盂、输尿管扩张积水；余未见明显异常代谢灶。IV期B组，aaIPI评分2分，中高危组。 2020.10.4医院病理诊断：(右骼窝淋巴结)病变形态不典型，未见特征性改变，请结合临床。免疫组化：AE1/AE3(-)，CD3(+)，CD20(+)，CD30(Ki-1)(-)，CD1a(+)，CD21(-)，CgA(-)，OCT3/4(-)，MPO(-)，TdT(-)，SALL-4(-)，PLAP(-)，Syn(-)。 2020.10.14骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒:红=3.71:1；各系比例大致正常，未见异常细胞。 2020.10.15骨髓病理：造血组织与脂肪组织比例大致正常；造血组织中粒红系比例增高，幼稚细胞增多，巨核细胞可见。免疫组化：CD3(散在+)，CD15(+)，CD20(散在+)，CD38(散在+)，CD138(散在+)，CD235a(+)，Ki-67(index 75%)，MPO(散在+)，SALL-4(-)。(左颈部)倾向于高级别B细胞淋巴瘤，建议加做FISH检测进一步明确是非特指型或“双打击”、“三打击”淋巴瘤，及与Burkitt淋巴瘤进行鉴别。免疫组化：MPO(-)，CD3(背景细胞+)，CD20(+)，CD34(-)，CD5(背景细胞+)，Ki-67(index 95%)，PAX-5(+)，TdT(-)，P53(-)，CD10(+)，Bcl-6(90%+)，Bcl-2(90%+)，CD117(-)，C-MYC(90%+)，Cyclin-D1(-)，Mum-1(30%+)，EBER ISH(-)。(左腹股沟)高侵袭性B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD3(背景细胞+)，Ki-67(index 95%)。FISH：BCL2、BCL6基因(-)，IGH/MYC融合基因(+)，MYC基因重排(+)。 2020.10.16予以泼尼松20mg、10.17-10.19予以泼尼松60mg预化疗，10.20予以第1周期R-EPOCH方案(美罗华700mg d0+VP-16 0.09g d1-4+法玛新30mg d1-4+西艾克1mg d1-4+CTX 1.4g d5+泼尼松100mg d1-5)治疗，化疗后出现粒缺伴发热，予以吉赛欣升白后好转；10.21予以腰穿鞘注(Ara-C 50mg+Dex 5mg)，脑脊液常规-，生化：CSF-Pro 0.5 g/L，余-；细胞因子IL-8 85 pg/ml，余-。 2020.11.14予以第2周期R-MA方案(美罗华700mg d0+MTX 2g civ24h+Ara-C 3g q12h d2-3)治疗，化疗后出现IV度骨髓抑制，予以升白针后恢复。 2020.12.6予以第3周期R-EPOCH方案(美罗华700mg d0+VP-16 0.09g d1-4+艾达生30mg d1-4+西艾克1mg d1-4+CTX 1.4g d5+泼尼松100mg d1-5)治疗。 2020.12.26予以第4周期R-MA方案治疗，剂量同前，化疗后出现4度ANC、3度PLT下降。 2021.1.20行PET/CT：原全身多发代谢增高的淋巴结及肝被膜、脾表面、大网膜、腹膜、肠系膜上多发代谢增高灶已基本消失，考虑治疗有效，此次仅见左骼一代谢轻度增高的小结节(大小约1.2*1.0cm,SUVmax2.8)，考虑少许肿瘤残余；原双侧胸腔积液、腹盆腔积液已消失；脾代谢较前稍增高(SUVmax2.2)，中央及外周骨髓代谢较前增高(SUVmax3.8)，为化疗后继发性改变；双肺呈弥漫磨玻璃密度，代谢弥漫轻度增高(SUVmax1.4)，较前新出现，考虑药物性肺损伤可能；原左肺上叶舌段代谢增高的斑片影已不明显；左肺下叶斜裂旁良性微结节，较前显示清晰；右肺中叶、左肺上叶舌段慢性炎性索条影；右肾孟及上段输尿管轻度扩张积水；余未见明确代谢异常增高病灶(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax2.5)。疗效评估为nCR。 2021.1.21予以第5周期R-EPOCH方案(美罗华700mg d0+VP-16 0.1g d1-4+法玛新35mg d1-4+西艾克1mg d1-4+CTX 1.6g d5+泼尼松100mg d1-5)治疗，较前加量20%；化疗后出现气促，胸部CT示双肺透过度减低、弥漫磨玻璃密度影；肺功能提示轻度限制性通气功能障碍，考虑美罗华相关肺损伤，予以激素治疗后好转。 2021.2.18予以第6周期R-MA方案治疗，剂量同前，化疗后粒缺伴发热，最高39.3℃，予以升白、抗感染治疗后好转。 2021.3.11予以第7周期REPOCH方案(VP-16 0.11g d1-4+法玛新35mg 的-4+西艾克1mg d1-4+CTX 1.8g d5+泼尼松100mg d1-5)治疗。 2021.3.30予以第8周期MA方案(MTX 2g d1+Ara-C 3g q12h d2-3)治疗，复查MTX浓度0.1 μmol/L，给予亚叶酸钙0.03g q6h解救、长效升白针预防粒缺。 2021.5.18行PET/CT：多处颅骨、双侧肱骨、左侧锁骨、左侧肩胛骨、多处椎体、多处肋骨、双侧髋骨、骶骨及双侧股骨多发异常代谢增高灶(大者位于右侧坐骨结节，大小约1.5*1.8cm，SVUmax9.1)，肝左叶新见稍低密度高代谢灶(大小约4.1*3.2*3.3cm,SUVmax12.8)，较前新见，考虑复发；原左骼代谢轻度增高结节(大小约1.2*1.8cm,SUVmax3.3)，较前饱满；脾脏较前磨满，脾脏代谢较前略减低；原双肺弥漫磨玻璃密度，代谢弥漫轻度增高，本次不明显；左肺下叶斜裂旁良性微结节，右胁中叶、左肺上叶舌段慢性炎性索条影，较前变化不大；新见右侧上颌窦炎；余未见明确代谢异常增高病灶。
疑问 1、根据患儿目前的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、请主任出具下一步的治疗方案与用药规范，下一步如何治疗？后续是否建议衔接自体移植？此类型需要做维持吗？ 3、根据患儿的肺部损伤情况来看，是否还可以再用美罗华？或达到什么样的条件可以再次使用？ 4、此患儿预后如何？
答复 患儿 男 17岁 确诊高侵袭性B细胞淋巴瘤（Burkitt？）8个月，8疗程治疗结束后一个月复发 1、关于诊断：本患儿病理诊断;腹股沟淋巴结为“高侵袭B细胞淋巴瘤“，骨髓病理为“高级别B“，因为没有见到FISH结果，病理结果也缺少鉴别母细胞和成熟细胞的必要标记，所以诊断思路欠清晰。建议再做病理并将原来病理结果送高子芬或周晓鸽主任会诊明确诊断。诊断是治疗的基础，诊断不明确，治疗就没有方向。本患儿是按成熟B细胞治疗的。 2、关于治疗：儿童方案初治的成熟B细胞淋巴瘤有近90%的治愈率，但是本患儿是按成人成熟B细胞方案治疗，成人这套方案治愈率本来就不是很高。基因等预后不良因素在病例介绍中没有提及，中期评估有明显的残留，这是个预后不好的因素，应及时调整治疗，升级方案，否则就容易进展复发。这个方案的治疗强度较儿童方案弱很多，但是美罗华用的比较多，超过儿童方案的4-6次。 3、关于下步治疗和预后：患儿接受了8个疗程化疗，总体药物累积量较大，特别是N环类有较大的心脏毒性，还并发了美罗华相关的免疫性肺炎，给后续治疗造成困难。另外，8疗程结束仅1个月就进展（或复发），均提示预后不良。循证依据显示：再做化疗加自体移植后总体治愈的成功率仅20-30%。可以试用儿童成熟B方案（适用于40岁以下）加靶向治疗，但是部分药物累积量过大可能面临远期毒副作用，影响孩子生存质量，已经有美罗华相关肺炎，不建议再用美罗华。下步也可以考虑做CART治疗，可能有60-70%的治愈可能，但是免疫性肺炎可能会成为做CART的阻碍，需要对肺炎程度做出客观评价后决定是否可行。关于自体移植，如果化疗或免疫治疗达到缓解后用自体移植做巩固是可以的，没有缓解自体移植是无效的。 4、总体预后的确切评估还需要本次复发后的病理、基因、脏器功能、药物累积量和治疗方式等综合评价后得出。
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发表于 2021-9-28 11:49:47
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