代问诊于2021年6月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，31岁 左肺不张，脾梗死。 2020.11受凉后出现发热，Tmax=40℃，伴畏寒寒战、腰痛乏力，当时无咳嗽咳痰、腹痛腹泻腹胀、头晕头痛等不适，于当地医院查血示：WBC 11.82*10^9/L，N 9.27*10^9/L，PLT 522*10^9/L，Hb 124 g/L，L 1.65*10^9/L，予以阿司匹林退热，先后予以头孢曲松联合左氧氟沙星、莫西沙星抗感染治疗，发热无好转，腰痛进行性加重，伴双下肢疼痛活动障碍。 2020.11.27市立医院行PET/CT：右侧颞骨岩尖部、枕骨斜坡及髁部、多处椎体及附件(C3、C5、T3、T5、T7、T8-10、L2-4、骶椎)、双侧肩胛骨、双侧肋骨、双侧骨盆诸骨及双侧股骨见多发多发FDG高代谢灶(SUVmax17.4)，部分伴骨质破坏，考虑恶性病变；双侧颈部(较大短径约4.3mm,SUVmax2.8)、腋窝(较大短径约4.5mm)、腹膜后(较大短径约3.9mm)及双侧腹股沟(较大短径约6.3mm)多发小淋巴结，均未见异常高代谢，考虑炎性反应性增生改变；右侧上颌窦炎；口咽炎症，以右侧著(SUVmax5.8)；甲状腺双侧叶代谢弥漫增高(SUVmax 4.6)，请结合超声；双肺纤维灶；双侧少量胸腔积液；轻度贫血可能；肝囊肿可能；脾大；盆腔少量积液；脊柱轻度退行性变。 2020.12.1市立医院右侧股骨活检：未见肿瘤细胞。免疫组化：CD20个别+，CD38局灶+，CD79a-，CD138-，CD43+，CD5弱+，Kappa-，Lambda-，Ki67约5%+，CD3+，P53-。后于北京301医院会诊：IgA 444mg/dl，Ig轻链KAM测定425mg，病理会诊：(右侧股骨)少许骨组织及较多纤维结缔组织，其内见巨细胞浸润，少数浆细胞浸润，并见肉芽组织。考虑结核感染，T-SPOT阴性。 2020.12.21于医院予以异烟肼0.3g+利福喷丁0.6g+吡嗪酰胺0.5g+左氧氟沙星0.5g试验性抗结核治疗，后改用利奈唑胺、莫西沙星、阿米卡星、利福喷丁、异烟肼、吡嗪酰胺治疗，病情未见改善，于2021.1.11停抗结核治疗。骨髓穿刺+活检提示增生活跃至明显活跃，骨及骨髓组织，造血细胞减少，三系可见，未见肉芽组织病变。特殊染色:铁染色(-)，网染(++)。骨髓pathogeno：近平滑念珠菌符合群小于1*10^copies/ml，余未查出。 2021.1.12先后加用氟康唑、美罗培南、万古霉素抗感染后发热未控制。脑脊液压力150mm H2O，未见肿瘤细胞，于外院予以冰毯、冰帽物理降温，新癀片、莫西沙星等处理后体温恢复正常，并用唑来膦酸抑制骨破坏，期间患者意识障碍逐渐进行性加重，白蛋白进行性下降，最低24 g/L，血小板进行性下降，最低74；骨痛明显(NFS=5分)，伴嗜睡，双下肢行障碍。 2021.2.1医院行CT：头颅平扫未见面明显异常；两肺炎症，伴双侧大量胸水、两肺下叶部分不张。超声示：甲状腺未见明显异常；双侧颈部(较大约20*8mm)、双侧锁骨上(较大约14*7mm)、右侧腋下(较大约18*7mm)及双侧腹股沟区(较大约28*14mm)淋巴结异常肿大；肝脏(右叶斜径约155mm)、脾脏(大小约125*41mm)肿大；胆囊、胰腺、双肾未见明显异常；腹腔少量积液；双侧胸腔积液，已定位。 2021.2.3医院骨髓细胞学：见较多恶性肿瘤细胞增殖浸润伴类白血病反应。未见骨髓小粒，有核细胞增生活跃，以成熟中性粒细胞增生为主，造血细胞比例明显减少，片上可见较多恶性肿瘤细胞，该类细胞胞体大小不一，胞浆量中等或丰富，部分可见空泡及融合；核大小不一，呈椭圆形，类圆形，核染色质粗糙且分布不均，可见1~2个核仁；全片未见巨核细胞，成熟血小板散在或成小簇可见；POX:中性粒细胞(+++)，恶性肿瘤细胞(-)。骨髓流式：未见明显异常造血淋巴细胞群。 2021.2.5医院行MR：广泛颅骨与颈椎骨质信号异常；轻度脑萎缩改变。行CT：两肺炎症；伴双侧胸水、右肺下叶部分不张；胸水量较前减少；胸腔引流术后改变，左侧少量气胸；纵膈淋巴结肿大；右侧肩胛骨及多发胸椎骨质破坏。增强CT：脾肿大伴多发病灶；肝左内叶小囊肿可能；后腹膜、双侧髂血管周围及双侧腹股沟区多发肿大淋巴结；少量腹盆腔积液；双侧腰大肌及腹盆壁软组织内广泛水肿；骶椎、骨盆及右侧股骨多发骨质破坏。提示原发灶不明转移瘤，需进一步检查，但患者一般情况较差，可能出现疾病进展，故同意予以化疗控制。 2021.2.6心电图：窦性心动过速，不完全右束支传导阻滞，ST-T改变(II V4-V6导联呈水平型压低0.2-0.5mm,伴T波低平、双向)。心脏超声：左室收缩功能正常。 2021.2.8于医院予以姑息化疗，具体方案为顺铂100mg d1+卡培他滨1.5g d1-14。 2021.2.22医院病理诊断：(左腹股沟)考虑为间变大细胞淋巴瘤。免疫组化：CK(-)，VIM(+)，Ki67(70%+)，CD20(-)，ALK(-)，CD30(+)，PLAP(-)，EMA(少量+)，AFP(+/-)，CD3(-)，CK20(-)，S100(少量+)，HMB45(-)，CD117(-)，LCA(部分+)。IV期B组，IPI评分2分。 2021.2.23于医院予以第1周期CDP+CD30单抗方案(BV 90mg d1+环磷酰胺1200mg d1+脂质体阿霉素20mg d1+甲泼尼龙80mg d1-5)治疗，化疗后一般情况好转，体温36.5-38℃，腹股沟淋巴结缩小变软。 2021.2.25胸部CT：双侧胸腔积液，右侧胸腔引流管留置中；两肺下叶膨胀不全伴实变影；部分胸椎及肋骨骨质侵蚀改变，骨转移可能；脾大，腹水。 2021.3.1医院行PET/CT：颞骨岩部、枕骨、多处椎体及附件区、骶骨、双侧多发肋骨、双侧肩胛骨、骨盆骨、双侧股骨上段局部可见溶骨性骨质破坏，代谢不高；躯干骨、骨盆骨、双侧肩胛骨、四肢骨骨质密度不均，代谢不同程度增高(SUVmax8.8)、四肢骨骨髓腔内片状软组织密度影，代谢增高(SUVmax8.5)，升白药物所致？不除外骨髓浸润；双颈部、腋窝、纵膈、腹膜后、肠系膜区、髂血管旁、腹股沟区多发小淋巴结，代谢不高；甲状腺双叶密度减低，请结合甲功；双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；左肺上叶肺不张；双肺纤维灶；肝左叶片状低密度，考虑囊肿；腹盆腔积液；脾内楔形低密度，考虑良性病灶；全身皮下水肿。 2021.3.4骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置约0.87:1；粒系占有核细胞45%，原、早、中幼粒细胞比值增高，细胞成熟障碍；各阶段细胞质中颗粒增多增粗；红系占有核细胞51.5%，以中、晚幼红细胞为主，细胞形态无明显异常；淋巴细胞比值减低，占3%；巨核细胞全片200余只，血小板可见。骨髓免疫分型：淋巴细胞比例减低，表型未见明显异常。 2021.3.5医院行CT：双侧额顶颞部硬脑膜略厚、强化，建议复查；副鼻窦炎；双侧乳突炎症；多发胸椎椎体及附件异常信号、腰骶椎体及附件信号不匀，淋巴瘤浸润？建议MR增强；考虑右肾囊肿。心脏超声：心内结构及血流未见明显异常。胸水常规：李凡他试验阴性，单个核细胞87.4%，多个核细胞12.6%，有核细胞计数79*10^6/L；呼吸道病原体检测：肺炎克雷伯菌+，鲍曼不动杆菌+。 2021.3.20行CT：左侧液气胸，右侧少量胸腔积液，合并双肺下叶部分肺组织不张；考虑双肺慢性炎症、纤维灶；纵隔、双侧腋窝多发淋巴结显示；部分胸椎体及附件、对侧部分肋骨、右侧肩胛骨骨质破坏；腹腔、腹膜后及双侧腹股沟区多发稍大淋巴结显示；脾大；腰骶椎、双侧髂骨及右股骨上段多发骨质破坏改变；腹盆壁皮下软组织略肿胀。 2021.3.21于医院予以第2周期CDP+CD30单抗方案治疗，剂量同前。心脏超声：三尖瓣轻度返流。超声示：双侧腋窝(右侧较大约1.8*0.6cm,左侧较大约1.4*0.4cm)、颈部(右侧较大约1.1*0.3cm,左侧较大约1.2*0.3cm)、腹股沟淋巴结增大(右侧较大约1.5*0.4cm,左侧较大约1.2*0.5cm)。 2021.3.24医院病理诊断：(右腹股沟淋巴结)可见少量淋巴细胞组织，未查见明确异型大细胞。(骨髓)见异型淋巴细胞浸润，考虑淋巴瘤累及可能性大，网织纤维染色:0级。 2021.4.17行CT：左侧气胸，右侧少量胸腔积液较前基本吸收，左侧胸腔积液较前吸收，左肺炎症较前好转，右肺炎症较前基本吸收；考虑双肺慢性炎症、纤维灶；纵隔、双侧腋窝多发 淋巴结显示，较前相仿；部分胸椎体及附件、双侧部分肋骨、右侧肩胛骨骨质破坏；腹腔、腹膜后及双侧腹股沟区多发稍大淋巴结显示，较前相仿；脾大；腰骶椎、双侧骼骨及右股骨上段多发骨质破坏改变；腹盆壁皮下软组织肿胀较前好转。 2021.4.18于医院予以第3周期CDP+CD30单抗方案治疗，剂量同前。 2021.4.19超声示：双侧腋窝(右侧较大约1.0*0.5cm,左侧较大约0.7*0.4cm)、颈部(右侧约0.7*0.4cm,左侧约0.7*0.3cm)、腹股沟淋巴结增大(右侧约1.3*0.3cm,左侧约1.1*0.6cm)。 2021.5.20北京高子芬病理会诊：(左腹股沟)间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性，普通型。原单位免疫组化：CD3(-)，CD20(-)，CD30(90%+)，CD117(-)，CK(-)，CK20(-)，EMA(个别+)，HMB45(-), Ki67(60%+) ，LCA(-)，S100(-)，Vimentin (部分+)；本单位免疫组化：ALK(1A4)(-) ，ALK(5A4)(-) ，CD7(20%+)，PAX5(-)，GramB(+)，TIA1(+)，P53(热点90%+)，CD2(-)，CD4(+)，CD43(+)，MUM1(+)， CD5(90%+)。FISH：p53/CEP17(基因拷贝数异常)，TP63(基因拷贝数异常)，DUSP22(基因拷贝数异常)。 2021.5.14予以第4周期CDP+CD30单抗方案治疗，剂量同前。 2021.6.3行PET/CT：骶骨骨质破坏伴骶前软组织影，较前范围增大，代谢异常增高(SUVmax24.3)，Deauville评分5分；余骨破坏灶较前变化不著；双侧颈部、腋窝、总给内、腹膜后、肠系膜区及腹股沟区小淋巴结，代谢不高，较前相仿；中轴骨及四肢长骨近端髓腔代谢弥漫性增高(SUVmax4.9)，较前相仿，升白治疗相关？脾大(超过9个肋单元,SUVmax3)；脾内低密度影，较前相仿；双叶甲状腺改变(SUVmax5.4)；右侧上额窦炎；左肺下叶慢性炎症；肝囊肿。
疑问 1、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价。是否可以判定为原发骨淋巴瘤？ 2、针对骶骨活性高的部位，超声医生说椎体部位不好穿刺，是否建议此时做病理？ 3、是否需要更换治疗方案？还有哪些靶向药物可以加用？请主任出具下一步具体的治疗方案与用药规范。 4、目前是否可行CAR-T治疗？有哪些风险？ 5、若达到完全缓解是否建议行自体移植？患者获益如何？
答复 1、患者初诊病变的骨病变为主，但伴肿大，骨髓浸润，可疑中枢转移（未见脑脊液结果），皮下软组织肿胀，全身多发淋巴结（虽SUV值不太高）扔应考虑为全身病变，而非单纯骨病变（进展过于迅速） 2、经4周期CDP-CD30单抗治疗，骶前软组织影较前范围扩大，其余部位好转，扔诊为PD。 3、建议换CHOPE+CD30单抗试验性治疗，效果如不好，也可考虑GDP或ICE等方案。 4、完全CR后可考虑，自体移植，后期如其他部位达到MCR，仅剩骶部，可咨询加用局部放疗。 5、能否CART需测靶点，如CD,CD4,CD7,CD138等，因CD5,CART数量过少，最好CD4,CD7，CART。 6、靶向药测序结果无提示，可加用西达本胺尝试（如需要）同时加测CD38. 7、如上述治疗达不到CR，则需考虑异体移植。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-9-1 15:00:38
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡