男性，56岁，胃肠道T细胞淋巴瘤五疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2021年5月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，56岁

慢性乙肝。

2020.10无明显诱因下出现腹痛，不剧，就诊于人民医院，查B超：左侧腹降结肠肠管壁局限性增厚：肿瘤可能？CT示：结肠脾曲及左下腹相当于降结肠走行区肠壁局限性增厚、降起，肿瘤性病变可能性大，建议进一步检查；不全性肠梗阻考虑。行腹部CT检查中腹痛加剧，不能忍，后就诊于邵逸夫医院。

2020.10.7查血示：白细胞计数9.9*10^9/L，红细胞计数3.98*10^12/L，血红蛋白125 g/L，胆碱脂酶4065 U/L，葡萄糖8.93 mol/L，CRP 38.3 mg/L，D-二聚体1.34 ug/ml，铁蛋白64 ug/L，前降钙素0.54 ng/mL。增强CT示：小肠壁广泛增厚，其中左中腹部小肠壁增厚明显，多发肠壁薄弱区，局部可疑穿孔，股腔游离气体，请结合临床；左肾小囊肿；少量腹水；两肺背侧坠积效应考虑；两肺尖局限性气肿；两侧微量胸水；动脉硬化。后行小肠肿物及部分小肠+剩余肠管行侧侧吻合术，术后考虑病情危重，收治ICU监护治疗，予头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染，并辅以制酸护胃化痰等治疗，后患者生命体征平稳；10.18突发呕血，于急诊抢救，开通静脉输液、输血等措施，经胃镜止血，予以抗感染、止血、护胃等治疗后好转。

2020.10.13术后复查增强CT示：部分小肠切除术后改变，术区渗出及左侧大网膜浑浊增厚，周围多发小淋巴结影；左肾小囊肿；动脉壁钙化；肠系膜小淋巴结；少量左胸水。

2020.10.27医院行PET/CT：部分小肠切除术后改变；术区邻近上下小肠肠壁弥漫增厚伴代谢增高，考虑淋巴瘤浸润(SUVmax6.43)；胃体近贲门部胃壁肿块样增厚，代谢异常增高(较厚处约14mm,SUVmax9.96)，考虑淋巴瘤浸润或胃Ca可能，请结合胃镜及病理；左侧大网膜及部分系膜密度稍浑浊，内见数个稍饱满淋巴结，代谢轻度增高(大者短径约8mm,SUVmax

2.4)，倾向炎性渗出改变，淋巴瘤浸润不能除外；中轴骨骨髓弥漫代谢轻度增高(SUVmax4.59)，考虑骨髓增生活跃所致，请结合骨穿；左肾上腺结合部增粗伴代谢轻度增高(较厚处约8mm,SUVmax3.77)，考虑良性增生可能；左肾小囊肿；前腹壁呈术后改变；双肺尖局限性肺气肿、双肺底少许炎性渗出，较前明显好转，请随访；双侧颈部II区数个稍大淋巴结，FDG代谢增高(大者短径约7mm,SUVmax4.6)，考虑淋巴结反应性增生；左侧上颌窦炎；脊椎轻度退变；颅脑代谢及密度未见异常。IV期A组，IPI评分2分。

2020.10.30骨髓病理：造血组织约占30%，局部出血；粒系增生活跃，各阶段粒细胞均可见，以中晚幼及以下阶段细胞增生为主；红系增生活跃，有核红细胞散在分布，幼红细胞簇可见；巨核系增生活跃，数量及分布未见明显异常。骨髓免疫分型：粒细胞及单核细胞表面抗原表达未见异常，淋巴细胞各亚群比例无明显异常。骨髓形态学：未见明显淋巴瘤骨髓浸润表现。

2020.10.31心脏超声：轻度三尖瓣、二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣反流。

2020.11.2医院病理诊断：(部分小肠)肠病相关性T细胞淋巴瘤II型(单形性肠T细胞淋巴瘤)，两端切缘上皮内见淋巴细胞浸润，肠旁淋巴结未见肿瘤。免疫组化： CD3(+)，CD20(-)，Ki-67(70%+)，CD4(-)，CD5(-)，CD7(+)，CD8(-)，CD2(+)，GranzymeB(+)，TIA-1(+)，CD56(部分+)，CD10(少量散在+)，BCL-6(-)，CXCL13(少量散在+)，CD30(-)，ALK(-)，PD-1(少量散在+)，CK-pan(-)，EBER-ISH(-)。基因重排：TCRB:BA(-)，BB(+)，BC(-)；TCRG: G(+)，TCRD: D(+)。(胃窦小弯)表浅胃粘膜，慢性炎，轻-中度肠化，HP阴性；(胃底)肠病相关性T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(-)，CD3(+)，Ki-67(80%+)，CK-pan(-)，CD56(+)，EBER-ISH(-)。

2020.11.3予以第1周期EPOCH方案(环磷酰胺1390mg d1+长春地辛1mg d1-4+多柔比星18mg d1-4+依托泊苷90mg d1-4+泼尼松30mg d1-5)治疗，化疗后出现骨髓抑制，粒缺伴发热，最高体温38.2度，同时腹痛腹胀，多次查大便隐血，复查CRP明显升高，考虑合并肠道感染，予美罗培南抗感染、瑞白升白细胞、特比奥升血小板等治疗后腹痛腹胀较前好转。

2020.11.27胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，食道下段乳头状瘤。增强CT：小肠部分术后改变；左肾小囊肿。显示胃部明显好转。

2020.12.2于医院予以第2周期E-CHOP方案(环磷酰胺1350mg d1+长春地辛4mg d1+里葆多60mg d1+依托泊苷150mg d1-3+地塞米松15mg d1-3+泼尼松25mg d4-5)治疗，化疗后予以津优力6mg皮下升白预防粒缺，并持续应用恩替卡韦抗病毒。

2020.12.21行CT：两肺散在多发片絮影，炎性渗出考虑，建议治疗后复查；两肺少许纤维灶；右上胸膜下肺大泡。予以莫西沙星抗感染治疗。

2020.12.22浅表淋巴结彩超：双侧甲状腺多发结节；右侧锁骨上、双侧腹股沟多发淋巴结。心脏超声：左室舒张功能减退；二三尖瓣轻度返流。

2020.12.23予以第3周期E-CHOP方案治疗，剂量同前。12.24增强CT示：小肠部分术后改变，较前相仿；左肾小囊肿。

2021.1.1出现发热，最高38度，查血示：白细胞0.2*10^9/L，血红蛋白99 g/L，血小板18*10^9/L，CRP 110.1 mg/L。1.7肺部CT示：右肺上叶斑片影，较前进展；左肺上叶小结节，较前新发；两肺少许纤维灶。住院后予以特治星抗感染治疗，体温未有好转，遂改为美罗培南、万古霉素、伏立康唑治疗，并行腰穿鞘注。1.12脑脊液检查：红细胞0/μl，无色清晰，潘氏阴性，有核细胞0/μl；脑脊液氯122 mmol/L，蛋白 0.357 g/L，葡萄糖3.4 mmol/L。

2021.1.13增强CT示：小肠部分术后改变，较前相仿；左肾小囊肿。头颅MR：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变；左侧上额窦炎。

2021.1.21予以第4周期E-CHOP方案(环磷酰胺1g d1+长春地辛3mg d1+里葆多40mg d1+依托泊苷100mg d1-3+地塞米松15mg d1-3+泼尼松25mg d4-5)治疗。

2021.2.8胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂胃窦体交界粘膜改变；肠镜示：所见回肠末端、结直肠粘膜未见明显异常。浙一病理诊断：(胃窦小弯)粘膜慢性轻度炎，HP阴性；(胃窦体交界后壁)粘膜慢性中度炎，HP阴性；(胃体前壁)小片粘膜组织固有层小淋巴细胞弥漫浸润，建议加做免疫组化及IgH基因重排除外淋巴瘤可能。

2021.2.8行PET/CT：右下腹小肠吻合口处肠壁未见增厚及代谢增高，术区边缘小肠壁稍厚伴轻度代谢增高(SUVmax2.7)，建议结合小肠镜检查；中下腹肠系膜区散在小淋巴结，代谢略增高(大者约0.5cm,SUVmax0.8)，请密切随访；左中下腹小肠管壁不均匀FDG代谢增高(SUVmax4.6)，考虑炎症可能；胃腔充盈良好，胃底贲门轻度代谢增高(SUVmax2.4)，胃窦部胃壁稍厚、未伴代谢增高，请随访；肝脏稍饱满、未见代谢增高；脾脏不大、代谢轻度增高(SUVmax2.4)；骨髓腔FDG代谢增高(SUVmax5.5)，考虑升白药使用所致；左侧上颌窦炎；双肺支气管病变伴散在纤维灶；双侧胸膜欠光整；左肾小囊肿。

2021.2.24予以第5周期E-CHOP方案治疗，剂量同前，化疗后粒缺伴发热，予以抗感染治疗后好转，后于3.12采干失败。

2021.4.8予以西达本胺30mg治疗，入院后伴有感染性发热，查血示：白细胞计数1. 6*10^9/L，血红蛋白60 g/L，血小板计数7*10^9/L，胆碱酯酶1934 U/L，CRP 113. 6 mg/L。后予以人血白蛋白10g补充白蛋白、、输血、重组人血小板生成素15000 U升白、美罗培南0.5g抗感染治疗；4-16患者呕血1次，之后开始出现黑便，予禁食，加用稳可信控制感染、阿伐曲泊帕升血小板，但患者反复黑便，血小板偏低，病情控制不佳，予MDT讨论后建议继续当前治疗，加强输血对症支持治疗。

2021.4.26增强CT示：左上腹空肠管壁增厚，伴系膜根部淋巴结肿大，淋巴瘤复发考虑，肠壁增厚较前进展；腹盆腔少量积液；左肾小囊肿；两侧胸腔积液伴两肺下叶萎陷，考虑淋巴瘤复发。主治建议使用病理切片会诊寻找治疗靶点，暂予出院。

2021.4.27查血示：白细胞计数2.7*10^9/L，中姓粒细胞1.4*10^9/L，血红蛋白85 g/L，血小板计数48*10^9/L。

2021.5.6医院病理诊断：(小肠、大网膜结节)非霍奇金T细胞淋巴瘤，符合单形性亲上皮性肠道T细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(-)，CD3(+)，CD4(-)，CD56(+)，CD8(-)，EBER(-)，GRANZMEB(+)，KI67(70-80%+), CD2(+)，CD7(+)，CD30(-)，CD5(-)，PD-1(-)，TdT(-)，CD19(-)。

目前患者病情发展很快，已经穿孔。

疑问

1、根据患者最新的病理及二代测序结果，请问主任可以尝试哪些靶向药物？还需要加做哪些检查？

2、请主任出具下一步的治疗建议以及用药规范，每次化疗后患者不耐受，反复感染，是否需要减低剂量等？

3、自体移植采干失败，是否建议异基因移植或CAR-T等治疗？风险有多大？患者能否耐受？

4、还有哪些药物可以口服维持？建议维持多久？

答复

1、单形性亲上皮性肠病T-NHL属于较少见，预后较差的淋巴瘤亚型，根据患者的测序结果，STAT5B，KRAS均无有效的靶向药，建议检索一下国外是否有相应的抑制剂，可协助的靶向药①抗CD52单抗，但因抑制T细胞，易引发感染，②CD30单抗（患者虽CD30（-）但有些阴性患者对治疗也有反应，经济条件较好者可以试用，可与GDP或GVD等方案一起试用。

2、如穿孔等并发症较难控制，可以考虑肠病变部位切除。

3、因患者对化疗不耐受，可考虑给予低剂量，高频次（同一方案分次打）

4、患者只有CD7阳性，CD7CART目前临床经验较少，且CRS反应时，易肠道出血，有一定的风险，可咨询是否有临床试验允许入组。

5、肠道病变如能基本控制，可考虑异基因移植，目前状态下，很难保证不复发。

6、本病因发病率过低，并未见很有效的维持药物。可尝试低剂量西达本胺（每日10mg）或来那度胺（10mg/日）

7、肺癌伴KRAS突变时可用I埃克替尼，肠病T-NHL并无使用经验，可做参考。

点击：我也要代问诊