代问诊于2021年4月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，27岁 2019.8.12因体检发现纵隔占位于医学院第一附属医院就诊，查胸部增强CT示：前纵膈占位，肿大淋巴结并坏死（具体不详)，于2019.8.14全麻下行胸腔镜下前纵膈占位切除术，术后病理示：纵隔慢性肉芽肿性变，可见干酪样坏死；右肺纵隔粘连处送检示：肺组织肺泡结构完整，间质血管扩张，肺泡腔内见较多红细胞及粉红色液体，脏层胸膜纤维结缔组织增生，慢性炎症细胞浸润，未见肿瘤性改变。结核感染T细胞监测阴性，结核菌涂片阴性，抗结核抗体阴性。复查胸部CT示：纵隔术后改变，前纵隔不规则软组织影，中纵隔淋巴结肿大，请结合老片对比；双肺感染；石侧胸腔引流管留置。术后一般情况可，出院期间爬四楼偶感气促，可自行缓解，无盗汗、午后潮热等不适，后未予特殊治疗。 2020.10.1复查胸部CT示：前纵膈占位，考虑肿瘤复发，肿块明显增大，肿瘤侵犯双肺上叶，与上腔静脉分界不清，双肺土叶转移癌；双肺门、锁骨上、下窝及纵膈、腹膜后、T12椎体旁多发淋巴结转移，现为进一步诊治入院。 2020.10.10医院行PET/CT：前纵隔占位切除术后，吻合口处块状软组织影(大小约7.4*3.1*4.7cm,SUVmax17.6)，侵犯右肺上叶尖段及前段，代谢增高，考虑为恶性肿瘤复发病灶；右侧前胸壁术后改变(SUVmax2.9)；左肺上叶大块状高代谢灶(大小约7.5*8.8*6.2cm,SUVmax19.1)，病灶向纵隔内浸润生长，周围阻塞性炎症；左肺及右肺上叶尖段多发散在的大小不一结节，代谢不同程度增高(最大约1.8*1.7cm,SUVmax20.5)；双肺门、纵隔内(1L、1R、2L、2R、3A、3P、4L、4R、5、6、7、8L、8R、9L、9R组)、胸骨左旁、双侧胸小肌深面、双侧锁骨上窝、左侧颈部胸锁乳突肌深面、左侧横膈上、腹膜后区、双侧膈肌脚深面见多发淋巴结肿大，代谢不同程度增高(最大约2.8*2.1cm,SUVmax12.5)，部分融合成块状；肝脏膈顶处包膜小片状稍低密度影，代谢未见增高，考虑为良性病变；脾脏稍增大(SUVmax2.8)；全身骨髓及脾脏代谢增高(SUVmax4.3)，考虑为反应性增生；右侧足舟骨骨皮质不连续，不除外骨折可能，请结合临床；双侧扁桃腺炎症(SUVmax6.9)；双侧颈部其他部位淋巴结炎症增生(直径均小于1cm)；心包增厚；心包少量积液；右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段及下叶内气基底段慢性炎症；左肺胸膜下小肺大疱；胆汁淤积；轻度脂肪肝；双侧卵巢多个结节状高代谢灶(SUVmax9.5)，考虑为卵巢生理性浓聚；宫腔生理性摄取(SUVmax3.9)；盆腔少许积液；右侧跗骨间关节炎症。IV期，IPS评分4分。 2020.10.1医院病理诊断：(右锁骨上淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。免疫组化：CK(-)，EMA(-)，Oct-4(-)，SALL4(-)，CD30(大细胞+)，CD117(-)，CD68(组织细胞+)，CD3(T细胞+)，CD5(T细胞+)，CD20(B细胞+)，CD79a(大细胞+)，PAX-5(大细胞+)，Bcl-2(大细胞+)，Oct-2(-)，ALK(-)，CD15(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，CD21(树突细胞+)，CD23(+)，MUM-1(+)，PD-1(-)，PD-L1(22C3)(CPS～90,阴性对照为阴)，Ki-67(+,约80%)，EBER(-)。 2020.10.20查血示：血沉122 mm/h，ALP 180.8 U/L，GGT 122.9 U/L，LDH 315 U/L，白蛋白35.2 g/L，高密度脂蛋白胆固醇0.78 mmol/L，CRP 102.77 mg/L，CK 19 U/L，SAA 285.9 mg/L，WBC 22.34*10^9/L，中性粒细胞绝对值19.64*10^9/L，PLT 630×10^9/L，HGB 116 g/L，β2微球蛋白1.31 mg/L，纤维蛋白原6.46 g/L。 2020.10.22病理会诊：(右锁骨上淋巴结)经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，2级。原单位免疫组化：CD30(+)，PAX5(+)，CD20(个别+)，CD79a(个别+)，OCT2(染色欠满意)，CD21(-)，CD23(-)，Bcl2(50%+)，CD5(-)，CD3(-)，CD68(-)，PD-L1(Neg)(-)，Ki67(+)，EBERs(-)；本院免疫组化：CD19(-)，CD22(-)，OCT2(-)，Bob1(-)。基因重排：IGH、IGK、IGL均阴性。 2020.10.23心脏超声：心脏结构及运动未见异常；各房室腔及大血管未探及异常血流信号；心功能正常。 2020.10.23予以第1周期上半疗程AVD+CD30单抗方案(吡柔比星50mg+长春地辛6mg+达卡巴嗪600mg+CD30 50mg)治疗。 2020.11.6予以第1周期下半疗程AVD+CD30单抗方案治疗，其中CD30使用剂量为100mg。 2020.10.27中肿病理会诊：(纵膈)经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）。右肺纵膈黏连处：送检肺组织未见明显病变。免疫组化：CD30(+)，CD15(少数+)，PAX5(+)，OCT2(-)，Bob1(-)，CD20(-)，CD3(-)，Ki67(+)，EBERs(-)。 2020.10.28中肿骨髓病理：骨髓增生大致正常，三系细胞可见，粒红比例稍升高，粒系以中晚幼粒细胞为主，红系以中晚幼红细胞为主，巨核细胞可见，2-3个/HPF；免疫组化：CD30-，PAX-5散在少数+，未见肿瘤累及。 2020.11.23、12.7予以第2周期AVD+CD30单抗方案治疗，剂量同前。 2020.12.16行PET/CT：左上肺近纵隔胸膜病灶代谢较活跃，大小约4.3*6.1cm，SUVmax4.4(Deauville评分4分)，疑残留，请结合临床；右前纵隔小片状软组织影代谢略活跃(SUVmax2.8)，疑治疗后改变；余左上肺多发结节代谢未见明显异常(最大约1.2*1.3cm)，双锁上及纵隔多发淋巴结代谢未见明显异常(最大约1.3*1.6cm)，考虑治疗后改变；脾脏弥漫性代谢较活跃(SUVmax4.4)，全身骨髓代谢较活跃(SUVmax5.2)，疑反应性改变；双颈Ⅱ区数个小淋巴结代谢略活跃，疑炎性病变；右上、中肺条索影代谢未见异常，疑纤维增殖灶。 2020.12.18、12.31予以第3周期AVD+CD30单抗方案治疗，剂量同前。 2021.1.14、1.29予以第4周期AVD+CD30单抗方案治疗，剂量同前。 2020.2.18中肿行PET/CT：左上肺近纵隔胸膜片状软组织影代谢较活跃(大小约2.4*4.0cm,SUVmax2.5)，疑治疗后改变；前纵隔小片状软组织影代谢略活跃(SUVmax1.8)，余左上肺多发结节代谢略活跃(大者约1.0*1.2cm,SUVmax1.3)，双锁上及纵隔多发淋巴结代谢略活跃(最大约1.2*1.5cm,SUVmax1.5)，疑治疗后改变；左侧盆腔淋巴结代谢活跃(大小约0.8*1.4cm,SUVmax7.1)，较前新发，疑淋巴瘤浸润；脾脏弥漫性代谢略活跃(SUVmax2.3)，全身骨髓代谢较活跃(SUVmax3.9)，疑反应性改变；双颈区数个小淋巴结代谢略活跃，疑炎性病变；余双肺斑片及条索影代谢略活跃，疑炎性病变。 2021.2.19、3.11(因咳嗽、咳痰10天入院查CT：双肺炎症；双肺散在纤维条索灶，双侧胸膜粘连增厚。后予以地塞米松、甘露聚糖肽、大庆霉素治疗5天后好转)、 2021,4.1予以第5-7周期信迪利单抗200mg治疗。心电图：窦性心律；I、II、aVF、V2～V4导联轻度ST-T改变。 2021.4.20行PET/CT：左上肺近纵隔胸膜片状软组织影代谢较活跃(大小约3.0*4.6cm,SUVmax2.9)，疑治疗后改变；前纵隔小片状软组织影代谢略浓密，胸腺？(SUVmax2.3)，余左上肺多发结节代谢略活跃(大者约0.8*0.9cm,SUVmax1.0)，双锁上及纵隔多发淋巴结代谢略活跃(最大约1.3*1.6cm)，疑治疗后改变；左侧盆腔淋巴结代谢略活跃(大小0.7*1.0cm,SUVmax2.3)，建议随诊；双颈II区数个小淋巴结代谢略活跃，双侧扁桃体增大代谢活跃，疑炎性病变；余双肺斑片及条索影代谢略活跃，疑炎性病变。 2021.4.21心电图：窦性心律；逆钟向转位。查血示：ALP 119.2 U/L。 2020.4.22予以第8周期信迪利单抗200mg治疗。 每次化疗后均予以2针长效升白针预防粒缺；患者体表面积为1.7。
疑问 1、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价，盆腔新增病灶是否为淋巴瘤病灶？ 2、针对纵膈处的残留，是否有必要进行局部放疗？放疗获益有多大？肺部炎症是否会加重放疗副作用？ 3、单药治疗的可行性？是否需要联合二线治疗？联合地西他滨效果如何？之前已用过BV，是否已提示为耐药不可再用？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范。 4、若之后建议单药巩固，建议巩固多久？期间是否建议用PET/CT评估疗效？ 5、达到CR后是否建议自体移植巩固？获益和风险分别有多大？若暂时不移植，是否可考虑采干留存？ 6、此患者预后如何？
答复 1、根据治疗后全身大部分病灶的反应分析，盆腔新出现的病灶似乎不符合淋巴瘤治疗后的特征，更倾向盆腔的炎症导致的淋巴结增大，即炎症的可能性大。当然，如果能做穿刺活检，有病理检查能够证实，那才是最正确的诊断。 2、由于此处治疗前的病灶较大，在治疗后病灶显著缩小后，应该考虑做局部放疗。对于这种类型病灶的放疗，最好是在病灶缩小在小于3CM，PET-CT检查SUV值接近正常后，再开始做局部放疗。这对于抑制和清除纵膈周围残留的病灶，减少单纯化疗后病情的复发，都具有积极的意义，这种化疗后序贯放疗的治疗方法，在临床中也被证实是非常有效的。 3、不论是BV还是PD1，单药治疗的疗效均不如联合用药，不论是联合表观遗传学的药，如地西他滨，还是联合不同的化疗方案，或是BV和PD1两者之间的联合，都能够比单药治疗进一步提高疗效。关于这一点，很多临床研究都已经证实。 目前BV是否已经耐药，还不能肯定。在肿瘤细胞被大量破坏后，CD30抗原也有可能减少，或出现变化，这种靶抗原的变化，也可能导致BV治疗效果的下降。当然不论什么原因，如果疗效减弱或者下降，也是可以更换治疗药物的。建议采用PD1抗体联合GVD化疗方案治疗，单用PD1有效率虽然还可以，但是达到完全缓解的比例只有30%左右。为了治愈疾病，必须提高治疗完全缓解率。这两者之间的联合已经有临床研究证实完全缓解率较高。 4、如果完全缓解后，最好做纵膈局部放疗，以便巩固疗效。在放疗结束后，如果仍然是完全缓解，可以考虑用PD1或者BV做单药维持治疗，时间在1年左右。这期间需要多次PETCT检查，检测病情是否稳定，发现是否有残留病灶复发，从而指导早期治疗。 5、如果是3-4期的病例，又有难治和复发的情况存在，完全缓解后做自体干细胞移植是有益的。获益主要是减少复发，理论上在2-3年内约有40%的病例能够获益，但在实际中可能由于各种因素，不一定都能做到这个结果。风险主要和移植前预处理方案的强度有关。如果目前没有做自体干细胞移植的打算，可以考虑采干预留，以备以后之用。 6、有关预后因素受很多因素影响，包括分期，病灶的多少，有无大包块，有无结外受累，对于治疗最初的疗效和反应等，目前看来，预后还不是很乐观，希望在治疗后尽快控制病情，达到良好的缓解状态，并努力保持长期缓解，从而改善预后结果。
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发表于 2021-8-11 11:21:37
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