代问诊于2021年4月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，56岁 2020.3因咳嗽、咯血就诊人民医院，4.2行CT示：右肺占位，大小约5.7*4.9cm，相应下叶支气管闭塞，右下肺门影增大、结构不清，病灶明显不均匀强化；气管周围多数大小不等淋巴结，多系转移瘤；右肺上、中叶炎症可能；右侧胸腔中等量积液。 2020.4.23骨髓染色体核型分析：46,XX[20]。骨髓活检未见异常。 2020.4.24人民医院行PET/CT：右肺下叶支气管未见显影右肺下叶肺不张呈团块影(大小约7.9*5.0cm,SUVmax23.3)；右侧胸腔积液(SUVmax1.7)；纵膈及双肺门多发淋巴结显影，部分肿大(大者直径约2.4cm,SUVmax21.5)；肝肋隐窝处胸膜数处局限性FDG增高(SUVmax4.1)，右侧锁骨上窝数处淋巴结显影(大者直径约0.8cm,SUVmax4.9)，综上所述考虑为淋巴瘤；右肺中叶炎性病变，双侧上颌窦内慢性炎；宫底钙化灶。IV期B组，IPI 2分。 2020.4.24予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+异环磷酰胺4g d1+长春地辛4mg d1+脂质体多柔比星60mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗。 2020.5.9医院病理诊断：(右肺穿刺活检)考虑侵袭性B细胞肿瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，Hans分型提示可能为非生发中心B细胞来源的肿瘤。免疫组化：前述细胞PCK(-)、P63(-)、CK5/6(-)、TTF1(-)、NapsinA(-)、CD20(+)、CD3(-)、CD5(-)、CD10(-)、CD23(-)、cyclinD1(-)、Bcl6(+)、mum1(+)、Ki-67(+,70%)，Myc(+,20%)、Bcl2(+,60%)、P53(+,40%)、CD30(-)，EBER1/2-ISH:前述细胞(-)。FISH：检出BCL6基因易位，未检出MYC和BCL2基因易位。基因重排：查见IgH基因克隆性扩增峰；未检出IgK基因重排。 2020.5.16予以第2周期R2-CHOPE方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+长春地辛4mg d1+脂质体多柔比星60mg d1+泼尼松50mg d1-5+依托泊苷0.1g d1-2+来那度胺10mg d1-10)治疗，化疗后出现粒细胞缺乏。 2020.6.6予以第3周期R-CHOP化疗方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+长春地辛4mg d1+脂质体多柔比星60mg d1+泼尼松50mg d1-5)治疗。 2020.6.29予以第4周期R2-CHOPE方案治疗，剂量同第2周期，化疗后重度粒缺，出现出现发热、咳嗽不适，完善胸部CT提示肺部细菌及霉菌感染，予以伏立康唑、哌拉西林他唑巴坦、两性霉素B脂质体抗感染治疗后好转。 2020.7.27人民医院行PET/CT：双肺多发斑片影、模糊影(SUVmax3.2)，大者位于左肺上叶前段，FDG代谢异常活跃(大小约1.8*1.3cm,SUVmax7.1)，不除外新发病灶；右上肺门区域不规则软组织密度影，FDC代谢明显异常活跃(大小约3.2*1.7*2.3cm,SUVmax14.9)，周围少许长毛刺，考虑治疗后病灶明显缩小，活跃度明显减低；右锁骨上窝(直径约0.7cm,SUVmax3.5)、纵隔及双肺门多发淋巴结，部分肿大，FDG代谢明显活跃(大者直径约1.8cm,SUVmax10.3)，较前病灶明显减少、缩小，FDG代谢活跃度减低；双上颌窦慢性炎变；宫底钙化灶。 2020.8.1予以第5周期CHOP方案(磷酰胺1200mg d1+脂质体多柔比星60mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松30mg d1-5)治疗。 2020.9.2予以第6周期R-CHOPE方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1200mg d1+长春新碱2mg d1+ 脂质体多柔比星 60mg d1+泼尼松50mg d1-5+依托泊苷0.1g d2-4)治疗，化疗后休疗期服用来那度胺10mg d1-8。 2020.9.27人民医院行PET/CT：右侧肺门、纵隔内(气管分叉下、隆突右前)多个淋巴结增大，FDG代谢异常活跃(大者约20*11mm,SUVmax6.6)，考虑淋巴瘤治疗后改变，肿瘤仍有活性；中腹部左半结肠见局限FDG代谢活跃影(SUVmax5.8)，延迟显像无明显变化，考虑肠道良性病变；左肺下叶后基底段小结节影，大小约4*2mm，未见FDG代谢，系良性改变；胆囊结石；左侧肾上腺稍增粗，FDC代谢稍活跃(SUVmax2.8)，系良性病变；双上领窦慢性炎(SUVmax2.9)；双侧腮腺FDG代谢稍活跃(SUVmax2.9)，分布较对称，考虑良性改变；双侧颈部中上份数个小淋巴结FDG代谢稍活跃(大小约6*5mm,SUVmax2.4)，系良性改变；子宫底多个钙化灶。 2020.10因患者BCL-2高表达，建议加用维奈托克治疗，目前口服400mg，入院后嘱加量至600mg,于10.10输注美罗华600mg，10.12予以第7周期R-CHOPE方案(环磷酰胺 1200mg d1+表柔比星110mg d1+长春新碱2mg d1+强的松50mg d1-5+依托泊苷60mg d1-2+来那度胺10mg d1-10)治疗。 2020.11.3予以第8周期VR2-CHOPE方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺 1200mg d1+表柔比星90mg d1+长春新碱2mg d1+强的松50mg d1-5+依托泊苷50mg d1-2+维奈托克600mg qd)治疗。 2020.11.25医院行PET/CT：右肺门及隆突下淋巴结糖代谢增高(大小约18*8mm, SUVmax4.89)，Deauville评分4分(肝脏血池SUVmax2.95)，提示活性肿瘤组织残留可能性大，其余纵隔淋巴结糖代谢未见明显增高，多系治疗后改变；右肺斜裂胸膜下小结节多系炎性；双肺少许慢性炎症；胆囊结石；子宫内多发钙化灶；双侧上颌窦炎。 2020.11.29行外周血造血干细胞采集术，共采集TNC 500.96x10^8/L，CD34+细胞总数为376.04x10^6/L，合6.59x10^6/Kg。 2020.12.18予以第9周期特普利单抗联合VR-GDP方案(特普利单抗240mg d1+利妥昔单抗600mg d1+维奈托克100mg d1、300mg*d10、200mg后续维持+吉西他滨1000mg d1+顺铂30mg d1-3+地塞米松30mg d1-4)治疗。 2021.1.8予以第10周期特普利单抗联合VR-GDP方案治疗，其中维奈托克300mg d1、600mg*d4、后续200mg维持，余剂量同前。 2021.2-2021.3予以纵膈放疗放疗23次，总剂量46Gy。 2021.3.24予以美罗华600mg+特瑞普利单抗240mg治疗。 2021.4.12医院行PET/CT：右肺门及隆突下淋巴结，大小约17*8mm，SUVmax3.82，治疗后改变或者炎性反应性改变？治疗后活性肿瘤残留？(Deauville评分3分或4分，肝脏血池SUVmax3.32)，较前糖代谢稍减低，大小未见明显变化；双肺感染灶可能性大，较前病变范围慢性增加，请治疗后复查(SUVmax3.48)；肝脏囊肿可能；胆囊结石；子宫底钙化灶；双侧上颌窦炎症。(治疗期间共行四次腰穿鞘注，脑脊液常规、生化均未见明显异常。)
疑问 1、前期治疗不规范，对后期治疗是否有影响？每次治疗后都有所好转，请主任评估目前是否达到完全缓解？ 2、目前主治建议移植，请问主任的建议？何时衔接合适？移植后是否仍需要靶向药维持治疗？建议什么药物以及巩固多久？ 3、放疗后会持续作用多久？纵膈处的肿瘤是否还有可能进一步缩小或钙化？ 4、或是否可行CAR-T治疗后再行自体移植？该如何选择？移植后CAR-T是否可行？ 5、如果服用中药，建议什么情况下调理？此患者预后如何？
答复 1、根据2021.4.12PET/CT，肺门及隆突下淋巴结，1.7×0.8cm,SUV3.82,Deauville评分3-4分，未达MCR（代谢缓解）如有可能，纵膈镜活检，鉴别局部是炎症还是残留肿瘤，如仍有肿瘤细胞，建议； ①二代测序（前期如有病理标本，而本次未取到病理，则用前面的病理标本测序） ②加染治疗靶点；CD19.CD20.CD22.CD30.CD38。③加用伊布替尼类的药物，伊布或泽布替尼+维奈托克+化疗。 ④自体移植+CART。 ⑤停治疗后根据基因突变情况进行靶向药维持。 ⑥纵膈如仍有残留，上述治疗后可局部放疗 ⑦CART后再移植，CART作用会被打断，移植后再行序贯CART。
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发表于 2021-7-23 11:37:36
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