男孩，14岁，ALK阳性间变大细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2021年4月16日 北京儿童医院 张永红 门诊
病史

男孩，14岁

2020.9出现胸痛伴咳嗽，未予以治疗，近2周症状加重，12.13查CT示右侧胸壁占位伴肋骨骨质破坏，建议穿刺活检。

2020.12.21病理诊断：(右肺穿刺)符合间变性大细胞淋巴瘤。免疫组化：CD117-、SALL4-、OCT3/4-、PLAP-、CK-、ALK+、CD30+、LCA+、MPO非特异性着色、S100-。

2020.12.28医院行PET/CT：右侧胸部软组织肿块影(右侧第3-5肋骨及肌肉、右肺叶受累及,大小约7.4*7.3cm,SUVmax46.5)、右侧锁骨区(大小约1.0cm,SUVmax2.6)、右侧腋窝淋巴结影FDG代谢增高(大小约1.0cm,SUVmax9.8)，符合淋巴瘤浸润所致；脾脏(SUVmax2.1)及骨髓(SUVmax3.1)FDG代谢弥漫性增高，考虑为反应性改变可能大；鼻咽顶后壁FDG代谢增高(SUVmax6.6)，考虑为生理性改变；双侧颌下淋巴结炎(大小约1.0cm,

SUVmax2.0)；纵隔(SUVmax2.7)及右肺门(大小约1.0cm,SUVmax2.2)淋巴结影FDG代谢增高，建议随诊；右侧胸腔积液；双肺条索影；右肾小结石。IV期B组，IPI评分3分。

2020.12.31医院病理会诊：(肺)ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤。免疫组化：CD30(+)，ALK(核+)，MUM1(90%+)，CD43(+)，CD2(-)，CD4(-)，CD3(-)，CD7(-)，CD5(-)，GRB(+)，KI67(90%+)，EBER(-)。

2021.1.7心电图：正常心电图；心脏超声：心内结构大致正常；左室收缩功能正常。

2021.1.8骨髓细胞学：原始细胞1.50%，嗜中性中幼粒细胞5.5%，晚幼粒细胞7.5%，嗜中性带形核22.5%，嗜中性分叶核23.5%，嗜酸性分叶核2.5%，小淋巴细胞14%，单核细胞4.5&，中幼红细胞4.5%，晚幼红细胞12.5%，吞噬性细胞0.5，颗粒性巨核细胞27只，粒细胞比例61.5，红细胞比例17。

2021.1.8脑脊液常规：无色，透明度清，无凝固物，红细胞计数/*10^6/L，白细胞计数0*10^6/L，白细胞分类多个核/%，白细胞分类单个核/%，潘氏阴性；脑脊液生化：体液蛋白定量221.1 mg/L，乳酸脱氢酶7 U/L，腺苷脱氨酶1 U/L，体液糖定量3.62 mmol/L，体液氯化物128 mmol/L。胸部CT示：右侧胸壁淋巴瘤，伴右侧第3-5肋、肌肉及右肺受累，最大截面约7.6*5.6cm；右侧腋窝区及锁骨区淋巴结增大，大者短径约0.7cm；右肺炎症，右侧胸腔积液；脾体积增大，请结合临床。

2021.1.9予以第1周期AIEOP-Cycle AA方案(DEX 15mg d1-5+MTX 8g d1+VCR 2mg dl+IFO 1.28g d1-5+VP-16 160mg d4-5+Ara-C 240mg q12h d4-5)治疗，并行腰穿鞘注，后给予长效升白针预防粒缺。

2021.1.11脑脊液未找到肿瘤细胞。查血示：CRP 16 mg/L，单核细胞1.3%，平均红细胞体积76.7fl，平均血红蛋白量24.3pg，平均血红蛋白浓度317 g/L，血小板计数314*10^9/L，肌酐50.7 umol/L，碱性磷酸酶193 U/L，白介素-6 11.7 pg/mL，白介素-10 32.3 pg/mL，TNF-a 19 pg/mL，白介素2受体5816 U/mL。

2021.1.11行CT：符合右侧胸壁淋巴瘤表现伴右侧第3-5肋、肌肉及右肺受累，右侧腋窝区及锁骨下淋巴结增大；右肺炎症，右侧胸腔积液，建议治疗后复查；肝脾增大，腹膜后多发小淋巴结，右肾微小结石，腹腔少量积液，请结合临床。

2021.2.1行CT：右侧胸壁淋巴瘤表现，伴右侧第3-5肋、肌肉及右肺受累，最大截面约5.3*1.7cm，病灶较前明显变小，建议继续治疗后复查。

2021.2.2予以第2周期AIEOP-Cycle BB方案(CTX 0.3g d1-5+脂质体阿 霉素40mg d4、20mg d5+VCR 2mg d1+DX 15mg d1-5+MTX 8g d1)治疗，并行腰穿鞘注，后给予长效升白针预防粒缺。

2021.2.22脑脊液未找到肿瘤细胞；脑脊液常规:白细胞计数3*10^6/L，无色，透明，潘氏阴性；脑脊液生化：体液蛋白定量244.7 mg/L，乳酸脱氢酶13 U/L，腺苷脱氨酶 1 U/L，氯126.0 mmol/L，葡萄糖3.4 mmol/L。心电图：窦性心律不齐。

2021.2.23行CT：右侧胸壁淋巴瘤，右侧第3-5肋、肌肉及右肺受累，最大截面约5*1.5cm，病灶较前略变小，建议继续治疗后复查。

2021.2.23予以第3周期AIEOP-Cycle cc方案(DEX 30mg d1-5+VP16 150mg q12h d3-5+Ara-C 4.5g ql2h d1-2+VDS 4mg d1)治疗，并行腰穿鞘注，后给予长效升白针预防粒缺。

2021.3.17行CT：右侧胸壁淋巴瘤，右侧第3-5肋、肌肉及右肺受累，最大截面约5.1*1.5cm，病灶较前相仿。

2021.3.18心电图：窦性心律不齐；ST:V2 V3上斜型抬高1-1.5mm。

2021.3.20予以第4周期AIEOP-Cyele AA方案(DEX 15mg d1-5+MTX 8g d1+VCR 2mg d1+IFO 1.28g d1-5+VP-16 160mg d4-5+Ara-C 240mg q12h d4-5)治疗，并行腰穿鞘注，后给予长效升白针预防粒缺。

2021.3.22脑脊液未找到肿瘤细胞；脑脊液常规：无色透明，白细胞计数2*10^6/L，潘氏阴性；脑脊液生化：体液蛋白定量209.9 mg/L，乳酸脱氢酶19 U/L，腺苷脱氨酶1 U/L，氯119 mmol/L，葡萄糖3.2 mmol/L。

2021.4.14医院行PET/CT：右侧胸壁肿瘤病灶明显缩小，代谢下降(厚度约17mm,

SUVmax2.7)，考虑好转，5PS:3(纵膈血池SUVmax1.8，肝脏血池SUVmax3.4)；全身骨髓普遍FDG摄取轻度增高(SUVmax3.1)，考虑反应增生性改变；脾大，未见FDG摄取明显增高；锁骨区、右侧腋窝未见明显肿大及代谢增高淋巴结；右肾小结石；双侧颈部(大者约9*10mm,SUVmax1.7)、纵隔多发反应增生性淋巴结首先考虑；右侧上颌窦轻度炎症。

疑问

1、根据患儿目前的PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价，是否可判断为完全缓解？

2、根据治疗效果，请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，是否有必要加用靶向药物等提高疗效？

3、后期是否建议对胸壁病灶进行放疗？剂量如何把控？放疗可能出现哪些副作用？

4、是否建议衔接自体干细胞移植？如不建议，后期可以使用哪些药物进行巩固治疗，建议巩固多久？

5、此患儿预后如何？

答复

患儿，男孩，14岁

确诊ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤4个月余，按成人方案？化疗4个疗程

1、间变大细胞淋巴瘤的疗效评估通常分为两部分，一部分是影像检查看是否有残留瘤灶，目前提供的影像PET/CT等显示仍然有部分SUV值偏高，提示高代谢，但是目前PET/CT更多以Deville评分为主，本例提供的PET/CT结果未见Deville评分，不好判断，但整体分析仍有可疑瘤灶。另一部分评估是血液和骨髓微小残留（MRD）监测结果，通常是做ALK的检测，本例病人没有提供病初检查结果和治疗中ALK监测结果，无法做出判断。总体印象不除外残留。

2、儿童ALK阳性的间变大细胞淋巴瘤是儿童特有的类型，成人少见。全球各国（包括中国卫健委推荐的）只有一套疗效好的治疗方案，就是BFM-ALCL-99方案，我们执行的都是这套方案。整体的治疗思路是化疗加控制细胞因子，方案不强，但是要分层，根据危险因素分为高、中、低危组。方案至少应包含长春花碱和VP16等多个药物，一共是6疗程化疗。因为化疗效果虽然好，可以达到80-90%的完全缓解，但是单纯化疗复发率高达30%以上，所以6疗程化疗后应还要给2年的长春花碱维持治疗。如果4疗程不缓解要考虑加靶向药物。从你发来的方案看，现在所采用的方案应该不是国际标准方案，是成人科的方案？

3、儿童ALK阳性间变大细胞淋巴瘤的初治方案中不包含放疗，如果是难治复发的，既往有做放疗的报告，疗效并不理想。由于放疗远期副作用大，包括生长发育障碍、胸部放疗还有心肺损伤、远期过早心衰和继发第二肿瘤等。随着靶向药物的问世，有更多的治疗手段了，就很少使用放疗了。

4、ALK阳性间变大细胞淋巴瘤通常不做自体移植，自体移植就是强烈化疗后的自体细胞解救。如果化疗就缓解的不需要做，而不缓解的还有靶向药现在也基本不需要做了。但是，对于有先天免疫缺陷基因的儿童，即使化疗达到很好的缓解也建议做异基因造血干细胞移植，不做就面临极大的复发风险。异基因移植可以达到免疫系统重建，避免复发的作用。没有免疫缺陷基因的，通常应用长春花碱维持治疗，避免复发。

5、ALCL病人整体的预后与以下因素有关。第一：病理类型：小细胞亚型、组织细胞亚型等预后不好。第二与基因类型有关：NPM-ALK预后好，但是CLTC-ALK等其他ALK伙伴基因预后不好。第三，临床伴有纵膈、皮肤、骨髓侵犯和伴有嗜血的预后不好。骨髓侵犯的主要检查手段不是形态和流式，而是查骨髓及外周血的ALK基因负荷。第四，有先天免疫缺陷基因的预后不好。这个患者没有提供相关预后信息，不好判断预后。治疗方案也是影响预后的因素，这套方案我们从来没有接触过，没有经验，不知道效果如何。

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ALK+ALCL

克晓燕主任的名字没删掉，张永红主任名字后面多了一个燕