男性，52岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2021年4月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，52岁

2型糖尿病。

2020.8发现右下腘窝处无痛肿物半年，因患者是马拉松爱好者所以一直未予以重视，2020.11右下肢肿物处疼痛，伴有低热、盗汗、失眠、体重下降等，体温最高约38℃，就诊于海军安庆医院。

2020.12.16查血示：血沉122 m/h，血红蛋白92 g/L，D-二聚体1.83 mg/L，LDH 751 U/L，烃丁酸脱氢酶606 U/L，白蛋白30.14 g/L。

2020.12.16脑部MR：脑干异常信号，考虑亚急性脑梗塞，治疗后复查；右侧股骨中下段及周围软组织异常信号，考虑肿瘤可能，范围约13.4*2.8cm，血肿不能排除,建议穿刺活检。

2020.12.17增强CT：左肺下叶小结节灶，随访；左下肺小钙化灶；纵膈、左侧锁骨上窝、两侧膈肌角后方、腹膜后、两侧骼血管旁及腹股沟区多发软组织影(大小约6.6*4.7cm)，考虑为增大的淋巴结，淋巴瘤可能，请结合临床；右肾小囊肿。

2020.12.21医院病理诊断：（右侧腹股沟淋巴结穿刺组织)B细胞淋巴瘤，倾向弥漫性大B细胞型淋巴瘤（非生发中心型)。(右侧大腿穿刺）B细胞淋巴瘤，倾向弥漫性大B细胞型淋巴瘤(非生发中心型)。免疫组化：CD99(+)，CKpan(-)，Syn(-)，CD3(-)，CD10(-)，CD20(+)，CD5(-)，Bcl-2(+)，Ki-67(+,约45%)，Mum-1(-)，CD38(-)，Bcl-6(-)。

2020.12.22慢淋与淋巴瘤免疫分型组套：采集和分析细胞数10000个，未见异常表达，骨髓细胞学：骨髓增生活跃+，粒/红比偏低，浆细胞易见。骨髓病理：未见肿瘤累及。

2020.12.24行心电图：T波：II、III、aVF、V4、V5、VG导联低平或倒置；窦性心律；T波改变。

2020.12.25病理会诊：(大腿穿刺)恶性B细胞性淋巴瘤（弥漫大B细胞型）。免疫组化：CD20(+)，CD79a (+)，CD19 (+),CD22(+)，Bcl-2(少量弱+)，Bcl-6(少量弱+)，Mum-1(少量弱+)，C-Myc(+,约10%），Ki-67(+,约70%），PD-L1(22C3)(+,约70%），CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD23(-)，CD30(-)，PD-1(-)。二代测序：检测到共8个基因变异，其中具有明确或潜在临床意义的变异有3个：IGHJ基因IGHJ5-IGHD2-2(IINTERGENIC:IINTERGENIC)82.85%，TET2基因P.E1411FS 64% ，CDKN2A基因拷贝数缺失CN:0.5。

2020.12.28苏州PET/CT中心行PET/CT：左颈(SUVmax18.1)、纵膈(SUVmax13.8)、腹腔及后腹膜(SUVmax20.1)、右侧盆腔(SUVmax17.6)、右侧腹股沟(SUVmax17.2)多发肿大淋巴结，右侧股骨周围软组织灶，右侧大腿肌肉间隙多处(SUVmax20.1)，左下肺小结节(SUVmax8.3)，左肾局部(SUVmax8.3)，均伴葡萄糖代谢增高，脾大，符合淋巴瘤表现；全身骨髓弥漫性葡萄糖代谢增高(SUVmax2.18)，请结合临床；右下肺炎症；左下肺钙化灶；两侧胸腔积液。IV期B组，IPI评分2分。

2020.12.28予以第1周期R-HyperCVAD A方案(利妥昔单抗700mg d0+CTX 580mg d1-3+脂质体阿霉素60mg d4+长春地辛4mg d4、11+Dex 20mg d1-4、d11-14)治疗，并行腰穿鞘注，治疗后B症状消失，大腿肿块消失。

2020.12.31脑脊液生化：糖6.50 mmo1/L，氯117.5 mmo1/L；脑脊液常规：白细胞计数59×10^6/L，单核细胞百分比42.3%，脑多核细胞百分比57.7%；脑脊液MRD阴性。

2021.1.6病理会诊：(右侧大腿穿刺)恶性B细胞性淋巴瘤（弥漫大B细胞型)。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+) ，CD22(+)，Bcl-2(少量弱+)，Bcl-6(少量弱+)，MUM1(少量弱+)，C-Myc(+,约10%)，Ki-67(+,约70%），PD-L1(22C3)(+,约70%），CD2(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CyclinD1(-)，CD23 (-)，CD30(-)，PD-1(-)。

2021.1.22行CT：两肺炎症，建议治疗后复查；两肺多发小结节，其中左肺下叶结节较前缩小；左肺下叶钙化灶；左颈根部淋巴结缩小，请结合临床。

2021.1.27抗感染治疗后，予以第2周期ZR-CHOP方案(泽布替尼160mg +利妥昔单抗700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+长春地辛4mg d1+脂质体阿霉素60mg d1+地塞米松15mg d1-5)治疗。

2021.2.18行CT：双肺炎症明显吸收、好转；双肺多发小结节，部分较前减少，考虑炎性结节吸收；左肺下叶钙化灶；纵隔多发小淋巴结。2.19腹部超声：腹盆腔未见明显积液。

2021.2.20予以第3周期ZR-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注，脑脊液生化：蛋白0.61 g/L；脑脊液常规无异常；脑脊液涂片未见幼稚细胞。

2021.3.10PET/CT中心行PET/CT：右股骨中下段密度不均，伴葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax1.98)；后腹膜多发小淋巴结，未见明显异常葡萄糖代谢增高，提示治疗有效；全身骨髓弥漫性葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax1.81)，考虑治疗后改变；左侧膝关节内侧软组织葡萄糖代谢轻度增高(SUVmax1.34)，考虑炎性病变可能；结肠多处条索状葡萄糖代谢增高(SUVmax4.31)，考虑炎症；右侧上颌窦炎；左下脚钙化灶；右肾囊肿。评估为CR(纵膈血池SUVmax1.3，肝血池SUVmax2.05)。

2021.3.13行CT：右上肺少许炎症，较前吸收；双下肺胸膜下少许间质性病变；左上肺小结节，右上肺GGO，较前减小；右肺中叶、左肺上叶舌段纤维灶；右上肺胸膜局部增厚；左肺下叶钙化灶；纵隔多发小淋巴结。

2021.3.14予以第4周期ZR-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.4.3行CT：左肺多发纤维灶，较前相仿；双肺多发小结节，部分GGO，较前稍增加，建议复查；左下肺钙化灶；两下肺少许间质性改变；右上肺胸膜局部增厚；纵隔多发小淋巴结。

2021.4.5予以第5周期ZR-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注，脑脊液常规：红细胞让数3000× 10^6/L，脑脊液生化：蛋白0.54 g/L。

疑问

1、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、是否需要更换治疗方案？如不需要，建议再行几个疗程治疗？

3、之后是否建议衔接自体移植？什么时候做比较好？获益有多大？

4、如暂时不考虑移植，是否需要维持治疗？有哪些药物可以选择？建议维持多久？

5、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，非生发中心型，ⅣB期HperCVAD方案×1，IR-CHOP×4，化疗3周期后PET/CT示CR，5周期后未见评估检查结果，建议6疗后复查PET/CT协助评效，

2、5疗后，脑脊液检查白蛋白略高，但因脑脊液内大量Rdc，是否因穿刺所致，建议复查腰穿。

3、患者多发病变，肌间，左肾脾盆腔多大结外病变，建议加强中枢预防，有条件可给予IR-EPOCH或含高剂量MTX方案，后加自体移植。

4、自体移植一般第6疗采干，7-8疗移植，移植一般可提高12-20%总有效率。

5、移植结疗后可采用R2或IR维持1-2年.

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