男性，58岁，滤泡性淋巴瘤2级刚确诊病例分析

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代问诊于2021年2月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，58岁

2021.1体检时发现颈部及左腹股沟区淋巴结肿大(医师体格检查触及)，彩超示：腹腔及腹膜后可见多个椭圆形肿大淋巴结回示，边界清，其一大小约47x33mm。无发热寒战，无皮肤黄染。无其他不适，为求进一步治疗入院检查。

2021.1.19行肠镜示：(乙状结肠)符合增生性息肉；(直肠)粘膜慢性炎伴息肉样增生。

1.21血细胞检查：成熟红细胞大小不等，色素充盈尚可；白细胞数增高，粒细胞比值增高，部分粒细胞浆中颗粒粗大；血小板易见，形态人致正常。

1.22行PET/CT：双侧颈部、颌下及锁骨区(短径3-15mm,SUVmax6.81)、纵隔4R区(SUVmax2.73)及后膈角、双侧腋窝(短径2-14mm,SUVmax5.16)、肝门及腹膜后(短径6-25mm,SUVmax6.89)、双侧盆壁及双侧腹股沟区(短径3-15mm,SUVmax8.16)多发肿大淋巴结，代谢增高；肠系膜多发结节，代谢增高(短径3-22mm,SUVmax6.37)；脾略厚，代谢增高(SUVmax2.91)；以上综合多考虑淋巴瘤，建议活检；双侧髂骨多发局灶性代谢增高影(SUVmax3.11)，多考虑淋巴瘤浸润；甲状腺右侧叶低密度结节，无代谢，多考虑良性；双肺多发肺大泡；右肺下叶胸膜下结节，代谢不高，多考虑良性；肝多发囊肿；胆囊炎；右肾盏结石；肛管代谢增高，考虑炎性摄取；双侧肩周炎；多椎体骨质增生。

1.24省人民医院病理诊断：(腹股沟色素痣)符合高级别鳞状上皮内瘤变，点灶考虑癌变。免疫组化：P16+，Ki67(热点区约80%+)。

1.25骨髓流式：淋巴细胞占有核细胞的11.29%，T细胞占潜巴细腹56.95%， CD4/CD8=2.09，B细胞占淋巴细胞5.05%。Kappa/Lambda=0.49，NK细胞占淋巴细胞36.24%。粒细胞占有核细胞76.74%，以成熟粒细胞为主，单核细胞占有核细胞3.37%。原始细胞占有核细胞的0.01%。骨髓细胞学：骨髓增生减低，G=62.4%、E=0.0%；粒系增生活跃，中、晚幼粒及杆状核比值明显减低，分叶核比值明显增高，形态未见明显异常；嗜酸细胞、嗜碱细胞可见；未见有核红细胞，成热红细胞大小不等，色素充盈尚可；淋巴细胞比值增高，单核细胞比值大致正常，形态无明显异常；全片未见巨核细胞，血小板散在、成簇易见，形态大致正常；未见寄生虫及特殊细胞。骨髓病理：可见较多成熟红细胞，偏成熟阶段粒红系细胞散在或簇状分布，巨核细胞少见。

1.28省人民医院病理诊断：(腹股沟淋巴结)符合非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，滤泡性淋巴瘤，2级。免疫组化：EBERpb(-)，CD19(+)，CD2(T+)，CD20(+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)，CD3(T+)，CD10(80%+)，CD5(T+)，CD79a(+)，Cyclin-DI (散在+)，Bcl-2(90%+)，Bcl-6(80%+)，Ki67(约20-80%+)，LEF-1(灶+)，MNDA(+)，LMO2(+)，S0X-11(-)。FISH：BCL-2阴性。基因重排：存在单克隆性增生B细胞群。

1.28骨髓流式：原始细胞比值不高，淋巴细胞比值减低，B细胞Kappa/Lambda比值明显减低。骨髓细胞学：G=60.8%，E=0.8%；余未见异常形态细胞。骨髓染色体核型：46,XY[20]。

2.19北京高子芬病理会诊：(腹股沟)淋巴结滤泡性淋巴瘤，2级。免疫组化：Bcl-2(结节90%+)，Bcl-6(结节+)，CD2(T区+)，CD3(T区+)，CD5(T区+)，CD10(结节+)，CD19(90%+)，CD20(90%+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)，CD79a(90%+)，CyclinD1(-)，Ki67(40-80%+)，LEF-1(T区+)，LMO2(结节+)，MNDA(结节+)，S0X-11(-)，EBER(-)，P53(35%弱+)，PAX5(结节+)，C-myc(＜10%+)。

疑问

1、根据患者目前的病理结论，有哪些不良预后？是否需要加做基因等检查？

2、目前是否已达到治疗指征？如可随访，建议复查哪些检查项目？

3、如需开始治疗，请主任出具具体的治疗方案以及用药规范，一般建议几个疗程的治疗？

4、结疗后是否需要进行维持治疗或其他治疗？

5、此患者预后如何？  

答复

1、患者FLⅡ级，Ⅳ期①病理ki67（40-80%）与滤泡淋巴瘤比，细胞增殖数过高，应警惕有大细胞变的倾向。②P53（+）有条件建议二代测序，以查明有无P53等不良预后基因突变。

2、指南所建议的滤泡淋巴瘤治疗指征较晚，需有大包块，影响血象等，本病例尚未达治疗指征，但因现有较多新的靶向药和CART等治疗方法，临床很少有病人真正拖延到很晚期才开始治疗。

3、本病例累及广泛，ki-67较高，另有肺大泡，化疗时感染的风险增加，可以考虑R2或IR2治疗。

4、患者虽病变广泛，但尚无大包块，亦未影响血象，观察一段时间亦可，如淋巴结增长迅速可开始治疗，如生长非常缓慢，可继续密切观察。

5、如采用化疗，一般首选R-CHOP多化疗8周期，需要检测治疗反应决定何时停止治疗，结疗后可用R2维持一年，患者化疗前最好查一下肺功能，以决定是否足量治疗。

6、目前尚不好判断预后，请完善测序。

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