男性，36岁，非霍奇金滤泡淋性巴瘤刚确诊病例分析

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代问诊于2021年2月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，36岁

过敏性鼻炎，痛风，阑尾炎术后。

2020.12.20体检发现腹部肿块，无任何不适。超声示：脂肪肝；腹腔多发低回声，大小约5.6*2.3cm，肠管？请结合病史。增强CT示：左锁骨上多发增大淋巴结；后下纵隔多发结节，大小约2.6*1.3cm；腹腔及腹膜后间隙多发结节、肿块。心电图：窦性心律不齐。

2021.1.20医院行PET/CT：横隔上下多发高代谢淋巴结/结节/肿物，可符合淋巴瘤累及，涉及左颈部、上纵隔(大小约3.5*2.4cm,SUVmax11.0)，食道下段旁、椎体旁、膈脚后(大小约2.8*1.0cm,SUVmax4.0)，腹腔及腹膜后(大小约6.1*4.2cm,SUVmax10.1)；脂肪肝表现；左肾结石；肛管局灶性代谢活性增高，不除外痔疮；双侧睾丸代谢活性对称性增高(SUVmax4.9)，请结合临床；椎体退行性改变；脑代谢活性未见异常。III期A组。

2021.1.22骨髓细胞学：骨髓增生III级，粒/红=2.25:1；粒系占58.4%，各阶段细胞可见，比例大致正常；可见颗粒增多、增粗，嗜酸细胞可见；红系占26.0%，各阶段细胞可见，晚幼红比例略增高，可见嗜多染、嗜碱点彩，成熟红细胞未见明显异常；淋巴细胞占12.0%，其中幼稚淋巴占2.0%，其胞体较大，呈圆形，椭圆形；核呈圆形，核仁0-2个，清或不清；染色质较致密，胞浆量较小，多无颗粒，无伪足；未见寄生虫；全片共见巨核细胞87个，各型可见；血小板成簇可见。骨髓基因检测：55种白血病相关融合基因均阴性。

2021.1.28北京航天医院病理诊断：(颈部)高级别滤泡性淋巴瘤，考虑局灶(20%)伴弥漫大B细胞淋巴瘤转化。免疫组化：CD3(T细胞+)，CD20(+)，CD21(+)，CD23(+)，CD10(+)，PAX-5(+)，CD30(-)，CD15(-)，Ki67(+20%)，BcL-2(+)，BcL-6(+)，CD5(+)，CyclinD1(-)。

2021.2.1北京高子芬病理会诊：(颈部)淋巴结滤泡性淋巴瘤，3A级。免疫组化：CD3(T细胞+)，CD20(90%+,结节状分布)，Bcl2(结节90%+)，CD10(结节+)，CD21(FDC+)，Ki-67(结节85%+,其余10%+)，Bcl6(结节+)，C-myc(5%+)，MUM1(-)，PAX5(结节+)，P53(结节70%+)，CD5(T细胞+)，CyclinD1(-)，CD19(85%+)，CD22(60%+)，CD38(-)。

2021.2.3北京友谊医院病理会诊：(颈部)淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤，约70%区域为2级，约30%区域为3a级。免疫组化：CD21及CD23显示大小不等的FDC网，CD3散在+，CD20+，CD10+，BCL6+，BCL2+，PAX5+，CD5散在+，CyclinD1-，CD30-，CD15-，Ki-67阳性约20%，部分达40-50%。

近期查血示：尿酸516.1 umol/L，乳酸4011 mmol/L，白蛋白39.9 g/L，谷氨酰转肽酶64 IU/L，甘油三酯5.5 mmol/L，载脂蛋白B 1.33 g/L，低密度胆固醇1.65 mmol/L，CRP 11 mg/L。

患者一年内经常感冒，婴幼儿时期经常患肺炎且因此下过病危。

疑问

1、根据患者目前的病理诊断及检查结果，有哪些不良预后因素？是否需要加做FISH等基因检测？

2、目前来看是否已经达到治疗指征？有哪些治疗方案可以选择？利弊分别是什么？一般建议做几个疗程？

3、之后是否建议做维持治疗？如何维持？

4、此患者预后如何？

答复

1、根据高子芬教授的病理会诊，滤泡3A，结节；BCL-2(90%),ki67(85%).P53（70%）说明部分区域肿瘤高代谢，上述特点在DLBCL是预后不良的表现，在滤泡3A的意义不详，建议二代测序，查有无预后不良基因突变（淋巴结病理标本）

2、腹膜后包块6.1×4.2，且全身多发淋巴结肿大，建议开始治疗，没有必要进一步增加肿瘤负荷。

3、骨髓建议加做流式和IGH基因检查。

4、担心感染，且有易感染史，经济条件允许可做免疫遗传易感基因筛查，及T亚群检查，免疫球蛋白七项等。

5、化疗一般以R-CHOP为一线方案，高龄身体条件差者也可选IR2靶向治疗，后期再加化疗。

6、FL一般8个疗程，试治疗的反应性决定。

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