男性，56岁，弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中进展病例分析

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代问诊于2021年2月9日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，56岁

2019.12无明显原因及诱因出现左侧眶周疼痛，无红肿，未影响视力，症状可耐受，未行诊治。2020.1自觉疼痛症状较前加重，眶周肿胀，伴有视物重影，眼球突出，前往当地医院就诊。行CT示：左侧鼻窦窦腔内占位，较大截面约5.5*4.4cm，建议MRI。增强CT示：左侧上颌窦及筛窦、左侧鼻腔内占位并向眼眶内突出，建议活检；双肺炎症；右肋骨良性病变；纵膈血管壁钙化；肝脏S6段占位。

2020.1.17市人民医院病理示：见恶性细胞，考虑淋巴瘤，不除外低分化癌。

2020.1.31医院病理会诊：(左侧鼻腔)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫化：CK(-)，CD20(+)，CD3(-)，CD7(-)，CD56(-)，GranzymeB(-)，EBER(-)，Ki-67阳性率80%。

2020.2.5予以第1周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+表柔比星140mg d1+长春地辛4mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2020.2.28予以第2周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+表柔比星130mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2020.3.20行CT示：左侧鼻窦、鼻腔NHL化疗后表现；右肺小结节；双肺纤维灶；肝脏多发囊肿；胆囊炎；右侧第4、5肋骨桥。

2020.3.24、4.15予以第3-4周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+表柔比星130mg d1+长春地辛3mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2020.5.7省立医院行PET/CT：鼻腔内FDG代谢不高，Deauville评分1分；左侧上颌窦炎；双肺炎性病变；肝脏囊肿；右侧第4、5肋骨术后。

2020.5.10、6.2予以第5-6周期R-CHOP方案(利妥普单抗700mg d1+环磷酰胺1.3g d1+吡柔比星80mg d1+长春地辛3mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2020.6.5-6.23予以病灶部位放疗36Gy/18F(为了保护眼睛，左眼眶内未放，且剂量较小)。结束治疗，定期复查。

2020.8.18复查CT示：鼻腔NHL化疗后表现，较前明显好转；右肺小结节，较前变化不明显；双肺少许炎症、双肺纤维灶；心包增厚、双侧胸膜局限性增厚；肝脏多发囊肿；胆囊炎；右侧第4、5肋骨桥。

2020.11.26复查MRI示：左侧鼻腔、左侧筛窦、左侧额窦淋巴瘤侵及双侧额叶，大小约5.4*3.7*3.4cm。

2020.12.8-12.28予以调强适形放疗15次。后行CT示病灶明显缩小。

2021.1.18予以腰穿鞘注(MTX 10mg+地塞米松5mg)，1.21采用普乐沙福+G-CSF方案动员干细胞，行自体造血干细胞采集，采集不足，待再次采集。

2021.2.4行CT示：左侧上颌窦内病变明显变小；双肺炎症；纵膈血管壁钙化；右侧局部肋骨后肋骨欠规整；多发肝囊肿。超声示：双侧颈部(右侧较大约1.4*0.5cm,左侧较大约1.3*0.7cm)、双侧腹股沟(右侧较大约0.7*0.4cm,左侧较大约0.9*0.3cm)淋巴结显示。

近期查血示：白细胞3.85*10^9/L，单核细胞11.7%，中性粒细胞计数1.58*10^9/L，血小板351*10^9/L，血沉25 mm/h，总胆固醇5.67 mmol/L，高密度脂蛋白1.24 mmol/L。

2021.1.22用2020年2月份病灶重新行FISH检查：Bcl-2、Bcl-6、C-myc均阴性。

疑问

1、根据患者目前的治疗病史，短时间结疗后进展，目前仅进行了放疗，过年期间，是否建议口服靶向药物维持？选择何种药物？如何吃？

2、年后住院，下一步应该如何治疗？推荐使用什么方案呢？

3、达到CR后，是否推荐做自体移植？

4、如果不移植，后续是否需要其他巩固治疗？有无靶向药物可以服用？

答复

1、有条件可行病理会诊，如有标本二代测序查基因突变。

2、肿瘤部位离中枢近，有条件可行高剂量MTX，鞘注等中枢预防。

3、上颌窦内病变CT示“变小”但未消失，缓解深度可能不够，另外，未行PET/CT复查代谢值是否消失不详。

4、建议下一步；①2个高剂量MTX方案+自体造血干细胞移植。②加用BTK抑制剂；泽布替尼或奥布替尼。③如病灶经上述治疗彻底消失，移植后BTKi+来那度胺维持，或任一种维持。④如病灶消失不彻底，+CART治疗。⑤如无法移植，靶向药+HDMTX+CART。

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