女性，31岁，霍奇金结节性化型复发一疗后病例分析

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代问诊于2021年3月7日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，31岁

2019.3无意中发现左锁骨区淋巴结肿大，遂进行穿刺活检。

2019.3.26第一医院病理诊断：(左锁骨区)366954考虑霍奇金结节硬化型淋巴瘤，建议会诊。

2019.3.30北肿病理会诊：(左锁骨区)H142687弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源，不除外纵膈原发。免疫组化：CD19(-)，CD20(+)，CD22(少数+)，CD23(部分+)，CD30(部分+)，P63(部分+)，Bcl-2(+)，CD10(-)，CD3(-)，CMYC(-)，MUM-1(+)，PAX-5(-)，Ki67(+>70%)。

2019.4.4医院行PET/CT：左锁骨区及纵膈(较大位于左锁骨区,大小约2.6*1.4cm,SUVmax9.5)多发高代谢淋巴结，符合淋巴瘤；腹膜后多发小淋巴结(较大者约1.1*0.7cm)，未见高代谢，建议定期复查；右肺上叶微结节，未见代谢增高，随访；脑部未见明显异常代谢征象；副脾；左肾重复畸形；子宫及双附件生理性摄取；盆腔少量积液。II期A组。

2019.4.13高子芬病理会诊：(左锁骨区)366954,H142687倾向B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(无法评价)，CD22(-)，CD23(+)，CD30(+)，MYC(10%+)，Ki67(60%+)，P63(-)，Pax5(NS)。

2019.4.10、5.6于北肿予以第1-2周期R-CHOP方案(美罗华0.6g d0+环磷酰胺1.1g d1+长春新碱2mg d1+吡柔比星79mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗。

2019.5.23行PET/CT：左锁骨区(大小约2.6*1.1cm,SUVmax2.1)及纵隔多发淋巴结较前缩小、代谢较前减低；腹膜后多发小淋巴结较前略缩小，仍未见高代谢(较大者约1.0*0.4cm)；脾略大同前，未见异常高代谢；骨髓弥漫代谢增高，考虑反应性增殖；双附件新见生理性囊肿；子宫内膜仍见生理性摄取；盆腔少量积液；余所见同前。评效为CMR。

2019.5.27、6.18予以第3-4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2019.7.4行PET/CT：纵隔淋巴结大小较前相似，代谢较前增高(大小约1.7*1.5cm,

SUVmax5.1,原2.1)；左锁骨区淋巴结较前缩小，代谢较前相似(大小约1.9*0.9cm,SUVmax

1.4)，低于肝脏本底水平；腹膜后多发小淋巴结大小及代谢同前(较大者约1.0*0.4cm)，低于肝脏本底水平；脾脏较前增大，未见异常高代谢；骨髓弥漫代谢较前增高(SUVmax4.2)；双附件及子宫内膜现未见生理性改变；盆腔积液较前吸收；余所见同前。评效为CR。

2019.7.10予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2019.8.1予以第6周期R-CHOP方案治疗，由于粒细胞减低3度，无发热、咳嗽等不适，需每天应用升白治疗，遂调整化疗剂量为：美罗华0.6g d1+环磷酰胺 1.0g d1+长春新碱1.5mg d1+吡柔比星79mg d1+泼尼松100mg d1-5。

2019.8.19北肿行PET/CT：纵隔淋巴结大小较前相似，代谢较前减低(大小仍约1.7*1.5cm,

SUVmax3.9)；左锁骨区淋巴结大致同前，代谢较前相似(大小仍约1.9*0.9cm,SUVmax1.2)，仍低于肝脏本底水平；腹膜后多发小淋巴结大小及代谢同前(较大者仍约1.0*0.4cm)，低于肝脏本底水平；脾脏较前缩小，仍未见异常高代谢；骨髓弥漫代谢较前减低(SUVmax3.4)；盆腔新见少量积液；余所见同前。后按时复查无异常。

2021.1.21复查超声示：左侧腋下可探及数个低回声结节，较大者约1.6*1.0cm；左侧锁骨上窝区多发肿大淋巴结，大小约3.3*1.8cm。CT示：左前上纵隔可见团块状密度增高影，大小

约8.5*5.5cm，邻近左肺上叶可见多发结节样密度增高影，主动脉弓旁、左锁骨上窝可见多发肿大淋巴结，左侧第1肋骨被包绕并骨质破坏，左腋下可见多发增大淋巴结影；无胸腔积液及胸膜肥厚；腹膜后可见多发稍大淋巴结影。考虑疾病复发。

2021.1.22医院病理诊断：(左颈部)423537非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD3(小细胞+)，CD30(Ki-1)(+)，CK(-)，EMA(-)，Ki-67(+50~75%)。

2021.1.30检验所病理会诊：(左颈部)423537淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(部分+)，CD20(+)，CD30(+)，Ki-67(index40%)。

2021.2.3病理会诊：(左颈部)H180672弥漫大B细胞淋巴瘤，不除外原发纵膈。原单位免疫组化423537：CD20(+)，CD30(+)，Ki-67(+50-75%)，CD3(-)，CK(-)，EMA(-)；补做：CD19(+)，CD22(+)，CD23(+)，P63(-)，PD-L1(22C3)(t,CPS=80)，CD10(-)，Bcl-2(+>75%)，Bcl-6(+)，Mum-1(-)，C-myc(-)。

2021.2.5予以第1周期R-EPOCH方案治疗(96小时)。

2021.2.10北京高子芬病理会诊：(左颈部)H210230经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。原单位免疫组化423537：CD3(小细胞+)，CD20(大细胞-)，CD30(大细胞+)，CK(-)，EMA(-)，Ki67(大细胞+)，Bcl-2(个别大细胞+)，Bcl-6(-)，CD10(-), CD19(大细胞-)，CD22(大细胞-)，CD23(大细胞-)，C-myc(-)，MUM1(大细胞+)，PD-L1(大细胞+)，P63(-)；补做(H210230-1)：PAX5(大细胞弱+)，Bob.1(大细胞-)，CD45(大细胞-)，Oct2(大细胞-)，CD15(-)，ALK(-)，EBV-EBER(-)。

2021.2.24北京高子芬病理会诊：(左颈部)H210230-2经典型霍奇金淋巴瘤。原单位免疫组化366954/H142687：Bcl-2(小细胞+)，CD3(小细胞+)，CD10(-)，CD19(小细胞+)，CD20(中等偏大细胞+)，CD22(小细胞+)，CD23(-)，CD30(NS)，C-myc(+)，Ki67(大细胞+)，MUM1(大细胞+)，PAX5(NS)，P63(-)；补做(H210230-3)：PAX5(大细胞弱+)，CD15(-)，CD30(大细胞+)，Bob.1(大细胞-)，Oct2(大细胞-)，CD45(大细胞-)，CD68(组织细胞多量+)，CD20(部分中等偏大细胞+)，CD30(大细胞+)，PAX5(大细胞弱+)，CD45(大细胞-)。

2021.3.5北京友谊医院病理会诊：(左锁骨区)经典霍奇金淋巴瘤，穿刺组织不宜分型；(左颈部淋巴结)经典霍奇金淋巴瘤，倾向结节硬化型。H005413：CK(-)，CD23 (-)，BCL6 (-)，MUM1(+)， EBER(-)。

第一医院：(423537)2021.1.30：CD3-,CD20-,CD30+,CK-,EMA-,Ki-67+。

医院：(H142687)2019.3.30：CD3-，CD20-/+，CD10-，MUM1+，BCL2-，CD30+，CD23 NS，CD19-，PAX5 NS，P63-，CD22-，C-myc+，Ki-67+。(H180672)2021.2.3：CD19-，CD22-，BCL2-，CD23-，CD10-，BCL6，MUM1弱+，PDL1+，P63-，C-myc-。

医院：(H210230-1)：CD15-， PAX5弱+，CD45-， OCT2-, BOB1-, ALK-，EBER阴性；(H210230-2)：CD30+，CD15-，CD45-，OCT2-，B0B1-；(H210230-3)：CD20弱+，CD30+， PAX5弱+，CD45-，CD68-。

疑问

1、复发后做了一次化疗发现误诊，请问主任接下来该用哪种方案治疗？请主任出具具体的方案以及用药规范，建议几个疗程？

2、CR后是否需要放疗？是否需要自体干细胞移植或其他口服药物进行维持治疗？

3、此患者预后如何？

答复

1、由于首次治疗缓解后仅5个月，就出现病情进展。因此此前的治疗效果不能令人满意。当然，除了治疗方案的因素外，在缓解后没有及时做放疗，去清除微小残留病，可能也是造成进展的原因之一。

由于目前诊断仍然考虑是霍奇金淋巴瘤，所以我们要按照霍奇金淋巴瘤的病因去进行有针对性的治疗。在霍奇金淋巴瘤的二线治疗中，为了提高疗效，可以采用一些不同的二线化疗方案，联合pd-1抗体或者CD30单抗进行治疗。由于两个抗体的疗效接近，副作用都不大，但是后者的价位太高。所以我们常常首先选用pd-1抗体联合化疗方案进行治疗。效果也是非常不错的。有效率和完全缓解率分别可以达到70%多和50%多。根据治疗前的病理检查，曾经怀疑原发纵膈大B，CD23和CD30多次同时阳性，纵隔也出现包块偏大的现象。临床上停止治疗后很快病情进展，并出现纵膈大包块，所以结合上述各种临床和病理检查的特点，建议采用GVD方案联合pd-1抗体作为本次治疗的选择方案。

2、这个治疗方案用药两个疗程和四个疗程后，分别做CT和PET/CT检查，评估疗效，直至达到完全缓解。如果不能缓解，或者缓解的不能令人满意，可以考虑使用CD30单抗联合其他药治疗，如联合本达莫斯汀。如果缓解后紧跟着就需要做纵膈和锁骨上窝和颈部等部位的放疗。放疗结束后休息3个月，做PET/CT检查，评估疗效。这期间不需要做特殊治疗，以休息和观察为主。

暂不考虑做自体干细胞移植。

3、霍奇金淋巴瘤2期A组的病例，通过化疗和放疗序贯治疗，总体的疗效是很好的，治愈的比例也很高。如果出现不良的预后因素，疗效可能会受到一定的影响。本例存在有个别不良预后因素，治疗中不是很规范，疗效受到一些影响，如果后续治疗能很快达到完全缓解，放疗也能较好的完成，预后还是能进一步好转。

4、GVD治疗方案：本方案在NCCN指南中有明确的用法，可以查询。我们在治疗中根据国人的体质和体重，适当调整了一些剂量，减少了副作用，疗效仍然满意, 供参考。

GVD联合PD-1方案：难治性霍奇金淋巴瘤和原发纵隔大B细胞淋巴瘤治疗方案：第一天用PD-1抗体200mg/次，第二天开始化疗，吉西他滨每平米1克/次，脂质体阿霉素每平米20mg/次，长春瑞滨30mg/次。 如果病灶较大（>8cm），化疗同时加用甲基强的松龙80mg/日，连用三天。每21天一个疗程。

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瑞降祥云

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