代问诊于2021年3月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，37岁 慢性乙肝。 2020.8体检发现脾脏占位，遂入院检查。 2020.8.20医院行MR示：脾脏多发占位病变，大者约4.7*5.3cm，考虑转移瘤或淋巴瘤可能性大；肝右叶及右肾上极多发小囊肿。 2020.9.4医院病理诊断：脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指，活化细胞来源。免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD21(-)，CD10(-)，BCL6(+)，MUM1(+)，BCL2(+)，C-Myc(+,30%)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CD30(-)，CD19(+)，CD22(+)，CD38(-)，CD56(-)，CD68(-)，PD1(-)，HGAL(+)，P53(弱+,30%)，Ki67(LI:约80%)，EBER(-)。TCR、Ig基因重排均阴性。FISH：C-MYC、C-MYC/IgH、BCL-2阴性，BCL-6为阳性。融合基因检测：BCR-ABL1(P190型)、BCR-ABL1(P210型)、BCR-ABL1(拷贝数)均阴性，ABL1拷贝数为95040，BCR-ABL1/ABL1为0.00%。 2020.9.7心脏超声：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。 2020.9.9医院行PET/CT：脾脏呈术后改变；左上腹少许包裹积液，部分周边代谢轻度增高(SUVmax2.5-2.9)，考虑术后改变可能；左侧胸腔积液；左下肺膨胀不良；右侧胸腔及心包微量积液；腹膜后小淋巴结，代谢不高；右侧颈部II区小淋巴结，代谢轻度增高(SUVmax3.0)；纵隔内小淋巴结，部分代谢轻度增高(SUVmax2.6)，多为非特异性改变；肝右叶小囊肿可能；右肾小结石，建议MRI复查；脂肪肝；双叶甲状腺密度欠均匀，代谢不高，必要时超声复查。I S期。 2020.9.17干细胞染色体核型分析：46,XY[4]。予以第1周期R-CHOP方案(环磷酰胺+脂质体阿霉素+西艾克+美罗华+利君)治疗。 2020.9.19骨髓病理：未见肿瘤累及。骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，粒系占76%，杆状核粒细胞比值偏低，分叶核粒细胞比值增高；幼红细胞占12.5%，比值偏低；淋巴细胞占9%，比值减低；巨核细胞53个/片，血小板增多，呈散在、小丛、成堆、成片分布；未见血液寄生虫及其他。骨髓免疫分型：淋巴细胞约占有核细胞的9%，比例降低，各淋巴细胞亚群分布大致正常；原始-前体区域细胞约占有核细胞的0.5%,分布散在；单核细胞约占有核细胞的2.5%，表型成熟；粒细胞约占有核细胞的83%，比例增高，未见明显发育异常；有核红细胞比例降低。 2020.10.17予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.11.6予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.11.16胸片示：心肺膈X线检查未见明显异常。心脏超声：左室舒张功能减低。心电图：窦性心律；顺钟向转位。 2020.12.17心脏超声：左心稍大；余心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.1.5行PET/CT：脾脏缺如，呈术后改变；左上腹条片及高密度影代谢不高，考虑多为术后改变；双侧颈部、腹股沟区多发小淋巴结，代谢不高，考虑多为非特异性改变；双叶甲状腺多发小结节，考虑炎性增殖灶可能性大；肝脏S5及S7段囊肿；双肾小结石；右肾囊肿。 2021.1.12予以第5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.1.14行CT示：脾脏未见显示；左上腹原脾区见片状低密度影，周围脂肪间隙混浊，请结合临床；甲状腺峡部增大，甲状腺密度不均，建议专科检查；双下肺少许慢性炎症；右肺上叶前段(临近叶间胸膜)小结节，考虑增殖灶，建议复查；肝内多发低密度影，建议进一步检查；肝内胆管结石或钙化灶；双肾小结石；双肾囊肿可能。 2021.2.6予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.2.7行CT示：双肺下叶少许慢性炎性病变，较前明显好转；右肺上叶前段(临近叶间胸膜)小结节，考虑增殖灶，较前相仿，建议复查；右肺上叶前段淡薄磨玻璃结节影，建议随诊复查；所及肝内多发低密度影，肝内胆管结石或钙化灶；脾脏术后改变；双肾小结石；请结合临床。超声示：甲状腺未见明显异常。心脏超声：左室舒张功能减低；余心脏形态结构未见明显异常。 2021.3.8心动图：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。 2021.3.9查血示：β2微球蛋白2.5 mg/L。 2021.3.10医院行PET/CT：脾脏缺如，呈术后改变；左上腹条片影及高密度影，代谢轻度增高(SUVmax1.5)，考虑多为术后改变；余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润或复发征象，Deauville标准评分为1分；双侧颈部及双侧腹股沟区多发小淋巴结，代谢不高，考虑多为非特异性改变；双叶甲状腺多发小结节，代谢不高，考虑良性病变可能性大，建议B超复查；右肺上叶前段小结节，代谢不高，考虑炎性增殖灶可能性大，建议定期复查；肝脏S5及ST段囊肿；肝右叶肝内胆管结石或钙化灶；双肾小结石；双肾小囊肿。 疑问 1、根据患者目前6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。 2、根据之前的治疗方案，请问主任是否足够？是否还需要化疗巩固或者放疗？目前主治医生建议结疗吃奥布维持，请问主任是否有必要？吃多久？ 后期多久复查一次？每次做什么检查？恩替卡韦一般吃多久？什么可以停药？
答复 1、患者脾DLBCL，NOS,BCL-2(+), 但未报百分比，MYC(+30%)(虽不够双表达，但化疗多按双表达处理），Ki67（80%）,BCL-6易位，骨髓未见明显累及，骨髓IGH重排检查结果未见，二代测序结果未见，根据现有检查结果未见高危因素，建议；有条件可病理会诊，二代测序。 2、R-CHOP治疗4周期后PET/CT示代谢缓解，6疗后复查扔示MCR，但左上腹条片及高密度影，颈及双腹股沟多发小淋巴结影，建议密切观察。 3、如有二代测序及病理会诊结果，可据其增加1-2次化疗（如有不良预后基因），如未做上述检查，为防止缓解深度不够，建议维持治疗1-2年。可R2治疗，亦可BTKi维持，或根据测序结果选药。 4、每3月复查1次，浅表+腹腔淋巴结彩超，LDH，β2-MG,CRP,ESR等,恩替卡韦停美罗华半年后停药。
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发表于 2021-6-2 12:17:58
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