女性，55岁，弥漫大B淋巴瘤结疗三个月复发后病例分析

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代问诊于2020年11月12日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，55岁

甲状腺乳头状癌术后。

2019.11睡眠不佳15年，平常口服氯硝西泮包块，因发现右侧颈部颌下区肿物3月，肿物增大1月入院复查，行超声示：右侧颈部低回声大小约4.8*2.6cm，建议穿刺活检；周围淋巴结增大，大者约1.9*1.4cm；甲状腺双侧叶结节，右叶中上极小结节，TI-RADS 4a类，余结节TI-RADS 3类。查血示：白细胞4.21X10^9/L，乙肝病毒DNA定量<1000IU/ml，网织红细胞百分比1.32%，血清铁5.8 umol/L，总铁结合力44.7 umol/L，D-二聚体定量1.468 mg/L，免疫球蛋白M:2.36 g/L，血沉28mm/h，白细胞介素610.12 pg/ml。

2019.11.26医院病理诊断：(右颈部肿物穿刺肿物)符合非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心来源)。免疫组化：CD20(弥漫+)，CD3、CD5(T细胞+)，CD21偶见FDC网，CD23(-)，CD19(+)，CD10(+)，Bcl-6(+)，MuM-1(15%,+)，Bcl-2(80%,+)，C-myc(20%,+)，P53(10%,+)，CyclinD1(散在+)，Ki67阳性率约90%。

2019.11.28骨髓流式：淋巴细胞比例减低，表型未见明显异常；B祖细胞易见。骨髓染色体核型分析：46,XX[20]。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，局部明显活跃，粒红比约2.79:1；粒系占有核细胞65.5%，中、晚幼粒细胞比值增高，细胞形态无明显异常；红系占有核细胞23.5%，细胞形态大致正常；淋巴细胞占9%，细胞形态无明显异常；巨核细胞全片见70余只，血小板易见。

2019.12.2医院行PET/CT：双侧颈部II区、右侧颈部V区多个肿大淋巴结影，右侧颈部II区为主(最大截面约3.8*3.4cm,SUVmax13.2)，符合淋巴瘤；左侧上颌窦炎；右叶甲状腺实质内略低密度影，直径约0.7cm，FDG代谢不高，建议超声随诊；肝右叶前段囊肿；双肾多发小结石；侧臀部脂肪间隙FDG代谢略高结节影(最大截面约1.3*1.1cm)，FDG代谢轻度增高(SUVmax3.1)，考虑良性改变可能性大。aa-IPI评分0分，低危组。

2019.12.3予以第1周期CHOP方案治疗，上药后几天颈部肿块变大。

2019.12.21行CT示：双肺片絮影，考虑炎性病变；右肺上叶小结节，考虑纤维灶；少量心包积液；肝左叶稍低密度影，建议增强检查；肝右叶囊肿；左肾小钙化灶。心脏超声示：二三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退，EF:62%。浅表超声示：双侧腋窝未见明显增大淋巴结；右侧颈部淋巴结增大，大者约1.5*1.0cm；余未见明显增大淋巴结。

2019.12.23给予第2周期R-CHOP方案治疗。

2020.1.13予以第3周期R²-CHOP方案治疗(来那度胺10mg d1-10)。

2.13予以第4周期R-CHOP方案治疗。

3.7医院行PET/CT：双侧颈部II区、右侧颈部V区多个肿大淋巴结影，较大者位于右侧颈部II区(直径约0.9cm)，FDG代谢略高(SUVmax1.8)，较前病灶体积缩小、代谢程度减低，提示治疗有效，Deavuille评分1分；双肺纤维灶；肝囊肿；甲状腺双侧叶密度欠均匀，请结合临床；左侧上颌窦炎；右侧臀部脂肪间隙FDG代谢略高结节影，较前变化不著。

3.28予以第5周期R-CHOP方案治疗。

4.30予以第6周期R-CDOP方案治疗。

6.1予以第7周期R-CHOP方案治疗。

7.6予以第8周期R-CHOP方案治疗。

7.8行甲状腺穿刺活检，病理示甲状腺乳头状癌，于9.7行右侧甲状腺癌根治术。

10.15行CT示：符合右侧甲状腺术后改变，双肺散在小结节，双肺小结节较前对比变化不著；余胸部符合右侧甲状腺术后改变，双肺散在小结节，双肺小结节较前对比变化不著；余胸部所见较前对比大致同前；肝右叶水样低密度灶，考虑囊肿可能；肝内稍低密度结节影，较前大致相仿，建议增强检查；考虑双肾小结石/钙化灶。心脏超声示：二尖瓣轻度反流。浅表超声示：双侧腋窝未见明显增大淋巴结；双侧腹股沟区未见明显增大淋巴结；右侧颈部淋巴结增大，大者约1.8*1.7cm。心电图：窦性心律；T波改变(V6导联缺失)。

10.20医院病理诊断：(右颈部肿物)符合侵袭性B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，倾向生发中心外起源。免疫组化：CD20(弥漫+)，CD19(+90%)，PAX-5(+)，CD3(散在+)，CD5(散在+)，CD21示FDC网缺失，Bcl-2(强+90%)，Bcl-6(+)，CD10(-)，MUM-1(+)，cyclinD1(-)，P53(30%弱+)，C-myc(50%+)，CD30(-)，ki-67阳性率约80%。IIa期，aaIPI评分0分，低危组。

10.21予以第1周期R-CHOP方案治疗。

10.27FISH示：BCL2、BCL6、MYC基因均阴性。

疑问

1、根据患者目前的病理诊断，是否需要再做病理会诊或基因检测等检查？对后续用药有无指导意义？

2、患者很排斥化疗，是否有口服药物可以进行治疗？请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。下一步是建议去北京治疗还是拿方案在当地治疗？

3、若之后达到CR是否需要移植？是否建议结疗之后维持？

4、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，初诊时，高BCL-2表达，高ki67（90%），P53（+10%），R-CHOP化疗8周期，停药3个月疾病进展，属早期复发，复发后病理三表达P53（30%+）。

建议；

①二代测序查突变基因。

②上调化疗方案，或加靶向药，测序结果未出前可试验性应用伊布替尼或泽布替尼+化疗或来那度胺+化疗。

③患者R-CHOP方案治疗后早期复发建议换R2-EPOCH或R2-ICE等方案，调整化疗剂量（酌情）。

④中枢预防。

⑤根据基因检测结果决定是否需要CART治疗。

⑥缓解后最好APBSCT+CART。

⑦复发难治患者需及时调整方案，咨询难以给出具体指导。

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