男性，31岁，EB病毒阳性弥漫大B淋巴瘤一疗后病例分析

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代问诊于2021年1月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，31岁

阑尾切除术后（12岁）。

2020.10.22出现咳嗽症状，自行去药店买止咳药没有缓解，发现颈部肿块一月余。

11.6体检发现颈部淋巴结异常肿大，就诊于第一医院喉镜显示无异常，超声示：多发淋巴结肿大，左侧较大者3.55*2.13cm，右侧较大者2.29*1.49cm，内见少许血流信号，医生诊断可能与近期咳嗽刺激相关，建议止咳后复查。

11.12体检报告显示肺部有片状阴影，11.13就诊于人民医院肺结节科，医生诊断为肺炎，建议抗炎治疗。当日在呼吸内科办理住院，用药莫西沙星0.4g/250ml抗炎治疗，第9天输液3-4小时后出现发热，体温达38.5℃，期间抽血发现CA125为194 u/ml。

11.23于医院复查，查血示：血沉38.7mm/h，CA125值为221，肿瘤标记物肺癌五项无异常。心电图：窦性心动过速；心律失常。CT示：右肺中叶炎症；脂肪肝。

12.2胸部CT示：右肺中叶病变，建议抗炎治疗后复查；双肺多发微结节，最大径约2.0cm。医生诊断2019年右肺中叶无此病灶，考虑炎症，建议使用二代头孢一周，一月后复查。

12.9自觉颈部淋巴结肿大，超声示：可见多个实性低回声结节，部分未见淋巴门结构，部分可见淋巴门结构，皮质增厚，CDFI:结节内可见血流信号；右侧颌下较大者约3.0*2.0cm，左侧颔下较大者约2.1*1.2cm，右侧颈血管旁较大者约3.3*1.4cm，左侧颈血管旁较大者约3.5*2.0cm，右侧锁骨上窝较大者约1.0*1.7cm，左侧锁骨上窝较大者约1.9*1.3cm，其余检查区域未见明显肿大淋巴结；双侧颈血管旁、颌下、锁骨上窝多发淋巴结回声及形态异常。临床医生怀疑淋巴瘤，建议活检。

12.29病理诊断：(左颈)考虑非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3-，CD20+，CD21-，CD30-，Ki67(阳性细胞数80%)，Bcl-2+，Bcl-6-，CD10-，C-myc(＞40%阳性)，MUM1-，CD5+，CyclinD1-，Pax-5+，CD38-，EBER+。FISH示：BCL6、BCL2、MYC均阴性。

2021.1.5北京友谊医院病理会诊：非霍奇金EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD21(-)，CD20(+)，CD3散在(+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，MUM1(+)，BCL-2(+)，Cyc1inD1(-)，C-myc阳性大于40%，CD22(+)，CD19(+)，CD30(-)，Ki67阳性约80%，EBER阳性细胞大于100个/HPF。

2021.1.7行PET/CT：鼻咽、口咽部位软组织影明显增多，可见异常高代谢(SUVmax19.3)；两颌下、两侧颈血管旁、颏下、两侧颈根部脂肪间隙内(较大约2.2*1.5cm,SUVmax19.4)，两侧锁骨区、纵隔内气管左侧(2L区)(大小约2.4*1.8cm,SUVmax5.8)，腹腔内肝门区、胃小弯侧、脾门部、腹膜后腹主动脉左前方(腰1/2椎间盘层面)(大小约1.0*0.9cm,SUVmax6.1)，左侧髂血管旁(大小约1.3*1.2cm,SUVmax16.2)可见多发肿大淋巴结，见异常高代谢；右肺门软组织影增多，见结节状异常高代谢(大小约1.6*1.4cm,SUVmax

4.6)，考虑淋巴瘤多部位淋巴结侵犯(Lugano分期:III期)；右肺中叶内侧段软组织结节，见结节状异常高代谢(大小约1.4*0.8cm,SUVmax3.9)，考虑右肺中叶恶性病变可能性大，淋巴瘤肺侵犯？不除外肺原发恶性病变；脂肪肝；副脾。

1.7行CT示：双侧颈血管旁、颈后三角区、双颌下、双锁上、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结；脂肪肝；脾门区及脾下缘副脾；右肺中叶内侧段病变，较前增大；右肺上叶及左肺下叶实性微结节。

1.8入组予以第1周期治疗，方案为西达苯胺+R-CHOP的双盲试验组。

目测化疗后，脖子的淋巴结明显缩小。

疑问

1、根据患者目前的病理诊断，是否需要加做二代测序看有无不良预后？

2、此试验组参加是否合适？如果不入组或效果不理想出组，主任推荐什么方案治疗呢？请主任出具治疗方案与用药规范。一般建议几个疗程？建议几疗后进行PET/CT评估？

3、达到CR后是否需要衔接干细胞移植或其他维持治疗？

4、EB病毒阳性，请问主任在淋巴瘤治疗中有什么影响？需要治疗吗？

5、此患者预后如何？

答复

1、患者EBV（+）DLBCL，双表达，NON-GCB，全身淋巴结广泛累及，均为预后不良因素，有条件建议做二代测序。

2、目前西达本胺+R+CHOP组，淋巴结明显缩小，一般2疗程后，第三疗程前评效如PR可继续留组，如达不到PR建议出组采用高剂量化疗。

3、双表达的DLBCL，可以考虑一线行自体干细胞移植，多根据CR的时间在6、7疗程做。

4、EBV阳性，如化疗或用美罗华后病毒滴度明显下降或转阴就不用管它，定期复查即可，如DNA滴度较高，可查EBV存在于T或B细胞中，美罗华可清楚B细胞中的EBV，VP-16对T细胞中的EBV有效。

5、如效果不理想出组，可根据测序结果加用靶向药或调高化疗，如R-EPOCH，R-ICE等。

6、PET/CT,一般化疗前，3疗前，6疗后或移植前评效，其他时间B超追踪。

7、如果顺利结疗，可用R2或IR维持一段时间1-2年不定。

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