代问诊于2020年12月30日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，42岁 胆囊切除术后(2007年)，右乳良性结节切除术后(2019年) 3.16查血示：血红蛋白111g/L，平均红细胞体积75.9fL，平均血红蛋白量22.9pg，平均血红蛋白浓度302g/L，血小板计数435×10^9/L，淋巴细胞百分比1.4%，单核细胞数0.64×10^9/L，血小板压积0.42%，乳酸脱氢酶255U/L，肌红蛋白<21.0ng/ml。心超未见异常。 3.17医院行PET/CT：前上纵膈(大小约74.5*48.0mm,SUVmax8.7)胸腺MT伴纵膈(较大约16.8*10.8mm,SUVmax8.8)、右肺门(较大约21.0*15.3mm,SUVmax5.7)及右锁骨区(较大约14.6*12.2mm,SUVmax8.5)淋巴结转移可能，淋巴瘤累及不除外；右肾上腺腺瘤可能；右肾结石；双侧附件伴生理性改变或良性病变。 3.25医院骨髓病理：见少许核深染细胞，免疫组化结果示核深染细胞为造血细胞，形态未见异常，淋巴细胞、浆细胞数目不增多。免疫组化：CK(pan)(-)，CD3(少数+)，CD20(少数+)，MPO(+)，TdT(-)，网染(MF-0)，铁染色(-)，刚果红(-)。 3.30医院病理诊断：(纵膈)结节硬化性霍奇金淋巴瘤可能性存在。免疫组化：Ki-67(5%阳性)，CK{pan}(-)，CAM5.2(-)，p63(-)，p40(-),CD5(+),TdT(-),CD20(+)，CD79a(+)，CD3(+)，Bcl2(少量+)，Bcl6(-)，c-Myc(1%+)，CD15(个别+)，CD30(少量+)，CD10(-)，Cyclin-D1(-)，CD23(+)，PAX-5(-)，MUM-1(+)，EBER(-)，Masson(+)。(右锁骨)倾向结节硬化性霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD79α(+)，CD3(+)，PAX-5(+)，CD15(个别大细胞+)，CD30(个别大细胞+)，EMA(个别大细胞+)，MUM-1(+)，Ki-67(约5%+)，Bcl2(-)，Bcl6(-)，Bob1(-)，OCT-2(少+)，CD10(-)，EBER(-)，Masson(+)。 3.30、4.13予以第1周期AVD方案(立幸40mg+长春瑞滨40mg+达卡巴嗪600mg)治疗。 4.27、5.11予以第2周期AVD方案治疗，剂量同前。 5.25医院行PET/CT：前上纵隔(大小约54.6*23.6mm,SUVmax2.2)病灶及上腔静脉前(大小约23.9*13.8mm,SUVmax2.1)、上纵膈血管旁(大小约13.6*9.3mm,SUVmax2.1)、主动脉弓旁(大小约15.0*11.4mm,SUVmax1.8)、右锁骨区(较大约12.3*7.2mm,SUVmax1.4)淋巴结较前缩小、糖代谢减低，提示治疗有效；双侧颈部见糖代谢增高的淋巴结(大小约13.9*11.1mm, SUVmax9.3)，考虑炎性；双侧胸腔少量积液；双侧附件生理性改变或良性病变，较前缩小；骨髓反应性增生；余与前相仿。 5.25、6.8、6.22、7.7予以第3-4周期AVD方案治疗，剂量同前。 7.22医院行PET/CT：前上纵隔(大小约50.8*21.6mm,SUVmax2.3)病灶及上腔静脉前(大小约23.0*7.8mm,SUVmax1.9)、上纵膈血管旁(大小约11.0*9.5mm,SUVmax2.5)、主动脉弓旁(大小约12.6*8.1mm,SUVmax1.8)、右锁骨区(较大约10.1*6.8mm,SUVmax1.6)淋巴结较前略缩小、糖代谢相仿；骨髓反应性增生，较前糖代谢减低(SUVmax3.9)；双侧颈部炎性淋巴结较前糖代谢减低(大小约12.4*11.5mm,SUVmax5.0)；左侧腹股沟淋巴结较前略增大，糖代谢增高(大小约14.3*6.7mm,SUVmax6.4)，炎症可能；双侧胸腔积液较前吸收，余与前相仿。 8.11起予以纵膈累及野Dt 30Gy/15Fx放疗。 12.17行PET/CT：原前上纵膈(大小约45.5*20.3mm,SUVmax2.2)、上腔静脉前(大小约24.0*7.8mm,SUVmax1.7)、主动脉弓旁(大小约13*8mm,SUVmax1.3)、右肺门及右锁骨区(大小约9.4*5.0mm,SUVmax1.0)病变淋巴结部分较前缩小、糖代谢较前减低；左侧腹股沟淋巴结糖代谢较前减低(大小约11*5mm,SUVmax1.9)，考虑为炎性；左颌下淋巴结较前相仿(大小约12.8*11.4mm,SUVmax4.9)，考虑炎性；骨髓代谢较前减低；余与前相仿。
疑问 1、根据患者之前的用药方案与剂量，请问主任缺博来霉素是否是否提示用药不足？ 2、双侧颈部和左侧腹股沟区的增大淋巴结是否可判断为炎症？该如何随访？请主任对放疗后的评估结果做出疗效评价。 3、针对目前的评价结果，请问主任后续是否需要继续化疗？如需要，请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范，是否建议立刻予以治疗？如不需要，之后是否用PET/CT做随访？ 4、此患者预后如何？
答复 1、本例使用的治疗方案AVD是一个合适的治疗方案，剂量也比较充足。虽然没有博来霉素，但是用了脂质体阿霉素，治疗强度没有明显下降。对于一个初治的霍奇金淋巴瘤，伴有纵隔大包块的病例，在治疗两个疗程之后，需要做petct复查，如果不能达到完全缓解，就需要更换二线治疗方案或者其他更强的治疗方案，以便尽快达到完全缓解。然后做局部放疗。 本例在二疗后没有做PETCT检查，四疗后做的检查没有达到完全缓解。在没有更换二线治疗方案的情况下，治疗没有达到完全缓解，病灶还有5X2CM，直接做了局部放疗，对于后续减小纵膈病灶，可能会增加治疗难度。 2、颈部和腹股沟的淋巴结自首次PETCT检查就没有发现有肿瘤的特点，从报告的描述提示属于炎症，治疗后SUV值下降较快。右侧锁骨区是一处肿瘤病灶，与颈部的淋巴结不同，需要注意随访。所有病灶包块的定期随访包括做B超和CT检查或者做PETCT检查都可以，后者的检查方法能更多的了解病情变化和病灶的肿瘤细胞残留情况，对于评判疗效和制定治疗机会更有指导意义。 放疗后大部分病灶有所缩小，SUV值有所降低；但是纵膈的主要包块缩小不能令人满意。一旦放疗后，肿瘤的血管被破坏，再用化疗药，药物就不容易充分输送到肿瘤部位，治疗的效果就不容易充分显现。身体某部分经过放疗后，一般情况下以后就不能再接受放疗，所以经过放疗没有充分缩小的病灶，以后治疗的难度就会增加。 3、根据近期PETCT检查结果分析，大部分病灶在化疗和放疗后，病灶虽然没有缩小的很满意，但是SUV值降得较低，提示肿瘤活性受抑。可能已经达到代谢完全缓解，也是一个相对较好的治疗结果。这种情况下，一般可以以观察为主，定期复查全身PETCT，不做过多的治疗。如果不放心残留的包块是否治疗的彻底，考虑是否继续治疗，那就要做残留病灶的穿刺活检，了解是否还有残留的肿瘤细胞，据此可以有根据的采取适当的治疗。治疗方案可以采用MOAP，或者GVD联合PD1抗体。 4、绝大部分1-2期的病例，经过规范的化疗和放疗，能达到完全缓解或者接近完全缓解，都能出现较好的治疗效果。但是如果有纵膈大包块，或在2疗或3疗后没有达到完全缓解，这些情况增加了不良预后因素，可能会影响预后。需要在以后的随访中密切观察残留病灶的变化，以及身体其他部位出现的变化，及时发现情况及时处理。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-4-2 13:50:21
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡