女性，47岁，华氏巨球蛋白血症一疗后病例分析

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代问诊于2020年9月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，47岁

2019.7无明显诱因出现出现双下肢浮肿伴全身皮肤瘙痒、以双脚踝为主、午后明显，于当地社区医院行外用药物治疗(具体不详)，效果不佳，后上述不适自行缓解、未再诊治。

2020.4再次出现上述不适，后自觉水肿逐渐加重，至6月初感上述不适明显加重且出现胸闷、气短及夜间不能平卧入睡，就诊于宝鸡市中心医院，查超声示：双侧腹股沟淋巴结肿大(左2.9*1.1cm,右2.8*1.1cm)；盆腹腔所见异常回声，较宽处内径6.4cm，性质待查。

6.8查血示：血管内皮生长因子364.15 pg/ml，糖链抗原CA19-9 81.11 U/ml，糖链抗原CA125 314 U/ml，人附睾分泌蛋白4 82.86 pmol/L，绝经前卵巢癌风险预测概率24.47%，绝经后卵巢癌风险预测概率67.09%。宫颈刷取物检查：未见癌前病变。

6.9增强CT示：右侧心膈角、腹膜后、双侧髂血管区及双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，腹盆腔少许积液，待排除恶性淋巴瘤病变；子宫颈明显增粗并强化，请结合临床；肝内多发囊性低密灶(较大者约9.1*6.6cm)，多系肝囊肿可能，建议随诊；所示双下肺炎症，双侧胸腔积液，双肺下叶部分膨胀不全。

7.23病理诊断：(右腹股沟)B细胞增生显著部分为浆细胞，需进一步排除多中心型Castleman病。免疫组化：CD20(弥漫+)，CD3(灶+)，CD38(灶+)，CD5(+)，Bc1-2(+)，Bc1-6，PD-1(NAT)，CD21、CD23、CXCL-13(多簇状细胞+)，CD10(-)，CyclinD1(散在+)，EBER(-),Ki-67(小簇细胞高表达)，IgG灶+，IgG4-、Kappa(+,具有限制性)，Lambda-、IgD散在+，IgM±。检测到Ig基因单克隆性重排。外周血溶血检查：Coomb’s阴性。

7.25行CT示：双侧大量胸腔积液，双肺散在磨玻璃，考虑肺水肿可能性大；双侧腋窝多发淋巴结；肝囊肿。

7.27行PET/CT：双侧胸锁乳突肌周围、双侧颈后三角区、双侧锁骨上、下区、双侧腋窝、腰1-尾骨水平腹主动脉周围、双侧髂动脉旁、双侧腹股沟区多个肿大淋巴结，边界不清，呈葡萄糖代谢轻度异常增高(SUVmax介于1.8-2.4)，多考虑Castleman病；双侧胸腔中-大量积液，以左侧为著；心包积液；双侧肱骨上段、脊柱多个椎体及附件、胸骨、骨盆诸骨、双侧股骨上段骨髓区呈对称性葡葡糖代谢增高(SUVmax1.1-2.2)，多考虑为骨髓反应性改变；肝脏增大，肝脏多发囊肿；颈椎、腰椎多个椎体退行性改变。

7.29骨髓细胞学：增生活跃，退化细胞可见；粒细胞系统占53.2%，中幼粒及分叶核粒细胞比例增高，晚幼粒及杆状核粒细胞比例减低，中幼粒细胞有核浆发生失衡现象；红细胞系统占12%，比例略减低；成熟红细胞大小不均，中心淡染，缗钱状排列明显；淋巴细胞比例增高，可见异型淋巴细胞；全片约见巨核细胞35个，血小板成丛或散在易见；未见寄生虫及其他异常细胞。骨髓活检：骨髓增生极度活跃，间质中淋巴细胞弥漫增生，主要为成熟阶段淋巴细胞，细胞胞体较小，形态较规则；正常造血组织明显减少，间质水肿，纤维组织灶性增生。浆膜腔积液常规：黄色、浑浊，蛋白定性阳性，红细胞5000 *10^6/L，白细胞2831 *10^6/L，淋巴细胞98%，中性粒细胞2%。

7.30予以双侧胸腔积液引流，积液常规及生化示：渗出液；LDH 153 IU/L，腺苷脱氨酶11.7 IU/L。胸水病理：查见多量反应性组织细胞及大量淋巴细胞，淋巴细胞形态无明显异型性。

7.31查血示：血红蛋白79 g/L，血小板计数163*10^9/L，β2微球蛋白6.01 mg/L，血沉>140m/hr，白细胞介素6 38.47 pg/ml，CRP 20.8 mg/L，铁蛋白13.4 μg/L，LDH 2081 U/L，APTT 46.7s，PT 57.2%，白蛋白28.3 g/l，球蛋白85.6 g/L，总蛋白113.9 g/L，血清游离Kappa 24.44 mg/L，游离Lambda 4.07 mg/L，Kappa/Lambda 6.005，血清蛋白电泳Gamma 53.8%，疑似M蛋白比例44.9%，疑似M蛋白浓度45.7 g/l，免疫球蛋白M 80.1 g/L，K-轻链10.1 g/L，K-轻链/λ-轻链28.371，抗链球菌溶血素0<54.1 IU/mL，类风湿因子<12.5 IU/mL，N端-B型钠尿肽前体187.3 pg/ml，促甲状腺激素9.81 uIU/mL。

8.1胸片示：左侧液气胸，肺组织压缩约90%；右肺纹理增多，右侧胸膜肥厚；心影不大。

8.5胸片示：双肺感染，以下肺为著；两下肺膨胀不全；双侧胸腔积液；左下胸部心缘旁团片状高密度影，待排包裹性积液或其它；主动脉迁曲，卧位心胸比0.60，请结合临床。

8.6予以地塞米松5mg/日预化疗。

8.10骨髓流式：骨髓增生活跃，淋巴细胞比例增高，偶见浆细胞样淋巴细胞(0. 8%) ; FCM强表达CD19、CD20、CD22，弱表达HLA-DR，不表达CD200、CD5、CD103、CD23、CD2、FCM7、Kappa、Lambda、CD38、TDT、CD10、CD25、CD34、CD7、CD56、CD138、CD123、CD1a，检出淋巴细胞比例为23.9%，其中B淋巴细胞占比22.24%，T淋巴细胞占比77.34%，骨髓FISH：未检出CCND1/IGH融合基因；PCR检出MYD88 L265P突变，突变率0.31%。遂诊断为华氏巨球蛋白血症。

8.11给予第1周期R-CVP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺0.8g d1+长春新碱1mg d1+地塞米松5mg d1-6)治疗。

8.13骨髓病理：B细胞增殖显著，不除外小淋巴细胞性淋巴瘤，请结合骨髓及血象等检查结果综合考虑。免疫组化：Bc1-2(+)，Bc1-6(-)，CD10(-)，CD138(少量+)，CD20(+)，CD21(-)，CD23(+)，CD3(少量+)，CD5(少量+)，CD79a(+)，CyclinD1(-)，BR(原位杂交)(-) ，Kappa、Lambda(提示轻链限制性)，Ki-67(+)。

8.30查血示：总蛋白113.8 g/L，球蛋白87.5 g/L，白蛋白26.3 g/L。心脏超声：左室舒张功能减低、收缩功能正常；各瓣膜未见病理性返流。

8.31超声示：肝胆脾胰大小正常，未见明显异常；双侧胸腔积液；双侧颈部(左侧较大约2.2*1.7cm,右侧较大约2.0*0.7cm)、双侧腋窝(左侧较大约1.7*1.3cm,右侧较大约2.7*0.9cm)、双侧腹股沟(左侧较大约3.0*0.8cm,右侧较大约1.5*0.9cm)多发肿大淋巴结，形态异常；腹膜后肿大淋巴结(较大约10.7*6.9cm)，形态异常。

9.2行CT示：双侧大量胸腔积液略减少，双肺散在磨玻璃影较前减少；双侧腋窝多发肿大淋巴结大致同前；肝囊肿(较大者直径约7.0cm)。

疑问

1、根据患者目前的病理诊断，是否需要病理会诊或其他检查以明确？

2、之前胸腔积液引流后减少，现待2疗，还是有很多积液，该如何处理？

3、目前的方案强度是否足够？建议几疗后做评估？用什么检查评估更为准确？一般建议几个疗程？腹膜后大肿块在何种情况下需要做放疗？

4、目前主治建议联合伊布替尼，请问联合是否必要？如果疗效不好，还有那些方案可供选择？请主任出具下一步具体的治疗方案以及用药规范。结疗后是否需要维持治疗？

5、治疗过程中是否可以用中药进行调理？

6、此患者预后如何？

答复

1、腹部肿瘤病理与骨髓活检，流式同时会诊，以明确是否为淋巴浆细胞淋巴瘤，还是侵袭性淋巴瘤合并巨球蛋白血症。

2、双侧胸腺积液送检排除合并TB等感染，胸水淋巴细胞行IGH重排检测或流式检测以了解有无单克隆改变。

3、淋巴浆细胞淋巴瘤，美罗华+伊布替尼+CHOP效果较好，建议应用。

4、IGM80.1g/L,如下降不满意，可考虑血浆置换。

5、一般2疗程后复查PET/CT，建议患者联合应用伊布替尼2疗程后复查PET/CT，以决定是否调整方案。

6、效果如不满意，可考虑二代测序，以联合应用靶向药物，肿物缩小后，必要时CART治疗，目前暂不考虑放疗，孤立，残留包块时可考虑放疗。

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