男性，31岁，EBV阳性弥漫大B淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2020年9月30日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史

男性，31岁

HIV

2019.5确诊HIV，使用3TC+TDF+EFV治疗，2020.5查CD4:210个/ul。

2019.9.3医院病理诊断：(左侧小脑占位)非霍奇金淋巴瘤，EBV阳性弥漫大B细胞性，活化细胞来源。免疫组化：ATRX+，GFAP-，IDH1R132H-，Olig-2-，P53(+,突变型)，CD3-，CD2-，H3K27M-，SYN-，CgA-，Nestin-，NSE-，CD20+，BCL-6-，CD10-，CD21+，CD23+，CD30散在+，CD5-，C-myc(10%+)，MUM1+，BCL-2+，Ki-67(约70%+)，EBER+。

2019.10予以肿瘤切除+10次放疗。

2020.9.2颅脑MRI：左侧小脑半球占位切除术后;脑干、双侧小脑及左侧额叶多发异常信号，部分可见强化，复发？请结合临床。

2020.9.3行CT示：右肺下叶背段肿块，建议增强扫描；双肺多发磨玻璃影，建议抗炎治疗后复查；双肺实性结节，建议随访。

2020.9.3予以第1周期阿糖胞苷+依托泊苷治疗。

2020.9.24予以第2周期阿糖胞苷+依托泊苷+利妥昔单抗治疗。

2020.9.25行PET/CT：脑干稍低密度肿块，代谢异常增高(大小约3.5*3.0cm,SUVmax5.6)；双侧声带肿胀，代谢异常增高(SUVmax25.4)；以上考虑多为恶性淋巴瘤浸润,Deauville评分5分；右肺下叶背段软组织肿块，代谢不均匀增高(大小约3.0*2.7*3.0cm,SUVmax8.4)，不排除恶性淋巴瘤浸润，建议穿刺活检；全身骨髓代谢弥散增高(SUVmax3.9)，建议结合骨穿；脾大；脾区未见放射性分布异常浓聚影；右侧胸腔少许积液；左侧小脑半球术后改变。

近期查血示：红细胞3.44 10^12/L，血红蛋白109 g/L，中性粒细胞百分比81.9%，淋巴细胞百分比10.9%。

目前已服用10余天伊布替尼+来那度胺，症状是失语、偏瘫、吞咽困难，眼睛有血色、爱流眼泪。

疑问

1、根据患者最新的评估结果，肺部的强化影是肺部感染引起还是淋巴瘤浸润引起？应该如何处理呢？

2、主治说HIV携带者不能用甲氨蝶呤，主治医生推荐放疗+口服药物一起治疗，请问主任是否可行？请主任出具下一步的治疗方案。

答复

1、没有看见片子，但是根据化疗前影像学检查结果描述发现肺内肿块影和结节影，可能有肿瘤侵犯，可以考虑肺部肿物穿刺活检明确诊断；磨玻璃影较多考虑感染，肿瘤相对少见；具体何种感染，可以痰培养，必要时气管镜冲洗液检查和培养；可以考虑广谱抗生素治疗；另外艾滋病患者要警惕结核菌感染的可能；建议继续抗肿瘤治疗，例如化疗，可以治疗肺部肿瘤。

2、具体治疗方法，仍然考虑化疗优先。方案可以考虑用脂质体阿霉素+替莫唑胺的方案，可以联合伊布替尼或泽布替尼，最好查一下MYD88和CD79B基因是否突变，如果有突变则更要加用之；如果无突变则考虑试用来那度胺等其他靶向药物；根据病史介绍脑手术后已经做过一次放疗，因此再次脑放疗有风险，须慎重考虑；化疗白细胞减少时建议考虑增加GM-CSF治疗，可以升白细胞和提高免疫功能的双重作用。

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