女性，31岁，P53基因突变弥漫大B淋巴瘤九疗后病例分析

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代问诊于2020年9月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，31岁

2020.1无意中发右乳肿物，直径约2cm，随后行肿物切除术。

1.23医院病理会诊：(右乳)弥漫性大B细胞淋巴瘤，倾向为生发中心型。免疫组化：CD20+，CD79a+，CD10部分+，BCL-6部分+，C-Myc(40%,++)，BCL-2+,CD3-，MUM-1-，CD30-，CK-，CK8/18-，CyclinD1-，KI67阳性率为70%，EBER-。

2.3行CT示：右侧腋窝多发增大淋巴结；骨髓涂片细胞学未见异常。II期。

2.5-5.5省肿瘤医院予以5周期R-CHOP方案治疗。

5.21心脏超声：左室射血分数为62%。

5.6四疗后市人民医院行PET/CT：右侧腋窝多发高代谢肿大淋巴结，部分较前增大(大者大小约1.9*1.8cm,SUVmax18.6)，Deauville 5-PS评分5分，提示病灶仍有肿瘤活性；双侧颈部多发稍高代谢淋巴结(大者短径约0.5cm,SUVmax2.3)，考虑炎性反应性增生可能，建议随诊观察；双叶甲状腺密度不均匀减低，未见异常代谢，建议结合超声；脂肪肝；脾大；全身骨髓弥漫性FDG代谢增高(SUVmax4.1)，考虑反应性增生；余部位显像未见异常代谢。

5.26病理会诊：(右乳腺肿物)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，CD79a+，CD10-，BCL-6部分弱+，MUM-1-，C-Myc+约40%，BCL-2+约80%，CD30-，CD3-，CyclinD1-，CK-，CX8/18-，Ki-67+约80%，EBER-。

5.27予以第6周期R²+GDP方案(来那度胺25mg d1-10+利妥普单抗600mg d0+吉西他滨1.7 d1、d8+顺铂130mg d1+地塞米松40mg d1-4)治疗。

6.18行CT示：右乳淋巴瘤术后改变；右腋窝多发淋巴结肿大。

6.19、7.16、8.6予以第7-9周期R²+GDP方案治疗，剂量同前。

9.1省肿瘤医院行PET/CT：右侧乳腺淋巴瘤术后，右侧乳腺未见高代谢；右侧肢窝、右侧胸壁增大淋巴结伴高代谢(大者短径约0.8cm,SUVmax20.4)，考虑受累；全身诸骨对称性高代谢(SUVmax4.7)，骨质密度未见异常，考虑反应性改变；双侧扁桃体高代谢(SUVmax5.6)，考虑炎症或生理性摄取。

疑问

1、9周期后腋窝处病灶无变化，胸壁有新发，是否可以放疗？如果可以，放疗是否会影响下一步想做CAR-T？

2、根据患者目前的病情，请主任出具下一步的治疗方案。

3、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，生发中心来源，双表达，基因分析MCD亚型，高BCL-2表达，P53基因突变，均为预后不良因素，先化疗9周期，PET/CT右胸壁增大淋巴结伴SUV增高，示疾病进展，属难治性淋巴瘤。

2、前期治疗亦疾病对化不敏感，建议在靶向药减瘤情况下，CART+自体干细胞移植。

3、病理活检（重新取）测靶点；CD19,CD20,CD22,PD-1,PD-L1等。

4、采集淋巴细胞备用后，伊布替尼+ICE减瘤，CART前可以考虑局部照射。

5、患者有P53突变，单纯伊布替尼效果不好时可加BCL-2抑制剂联用。

6、患者治疗较复杂，请选定治疗模式后由主管大夫根据要求决定具体方案。

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