男性，62岁，双表达弥漫大B淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2020年11月18日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，62岁
胆囊结石，左顶叶海绵状血管瘤，原发性免疫性血小板减少症，乙肝，糖尿病。
2020.2因右下肢疼痛3月，头痛伴声嘶、饮水呛咳1月查体，行CT示：右肺下叶结节灶(12*16mm)，建议进一步检查；两肺多发小结节灶及钙化灶；右肺上叶及左肺多个肺大泡；胆囊结石；左肝小囊性灶。
3.11行PET/CT：右侧咽旁间隙、左侧锁骨上区/下颈部、纵隔2L、8M区、胸主动脉下段旁、左侧膈肌脚后、腹膜后（大血管旁、包括胰周）、盆腹腔系膜区及两侧骼血管旁、闭孔区多发淋巴结肿大伴高代谢(短径约6-25mm,SUVmax16.2)，两侧肩胛骨、右侧第5肋、T10、L4、两侧骼骨、两侧坐耻骨及股骨多发骨病变且高代谢(SUVmax15.9)，淋巴瘤可能大；右侧骼骨伴病理性骨折；两侧扁桃体对称性代谢增高(SUVmax6.3)，右侧下颌皮下小灶性代谢增高(范围约8mm,SUVmax3.6)，淋巴瘤累及不能除外，次为炎性变；脾脏增大伴代谢弥漫性增高(SUVmax4.8)，倾向于反应性改变；右肺上叶后段及右肺中叶磨玻璃结节(径约8-11mm)，代谢未见增高，提示炎性或增生性结节，CT复查；余两肺散在少许慢性炎性灶，部分伴小灶钙化；冠脉左支少许钙化；左肝小囊肿；胆囊结石；前列腺小灶钙化；左侧顶叶海绵状血管瘤；侧脑室轻大伴额顶叶皮层下少许缺血灶，两侧上颌窦少许炎性灶。
3.18病理诊断：(左锁骨上)小片增生淋巴组织，未见上皮性病变，未见肉芽肿。注：上述淋巴组织较杂，细胞偏小，若临床疑淋巴造血系统肿瘤，建议淋巴结整颗切除活检以确定性质。
3.23予以美士灵、悉能抗感染，汉防己甲素抗肿瘤，阿法骨化醇软胶囊、帕米磷酸二钠抗骨破坏等治疗。
3.24心脏超声：左房增大，主动脉窦部扩张，左室收缩功能正常(EF:74%)。
3.26骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，粒红比例正常；粒系增生活跃，以中幼粒以下阶段细胞为主，少数粒细胞胞浆内可见颗粒稍增粗，偶见胞体稍增大或双核粒细胞；红系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，幼红细胞形态尚可；成熟红细胞轻度大小不一；淋巴细胞比例减低，偶见淋巴细胞形态改变；单核细胞稍易见；浆细胞可见；全片共见巨核细胞271个，分类25个，其中原、幼巨2个、颗粒巨9个、产板巨14个；血小板呈散在、小堆分布；铁染色:外铁2+，内铁15%阳性。骨髓免疫分型：B祖细胞群2.14%，成熟淋巴细胞占有核细胞的8.3%，CD3+T细胞占淋巴细胞的63.29%，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值为0.51，CD3-CD16/CD56+NK细胞占淋巴细胞的17.14%，CD3 +CD56+细胞占3.09%，CD3+CD57+T细胞占5.21%，CD19+B细胞占15.53%。骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，少量淋巴细胞未见明显异型。骨髓染色体核型分析：46,XY[13]。
4.2病理会诊：(右侧盆壁肿块)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，瘤细胞双表达bcl-2、c-myc。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+)，CD10(-)，bcl-6(+)，bcl-2(约100%+)，c-myc(最高处约40%+)，Ki67(约98%+)，MUM1(+)，CyclinD1(-)，CD30(+)，CD38(-)，CD3(-)，CD5(-)，EBER(-)。FISH：IGH/BCL2、BCL6、C-MYC均阴性。
4.2医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺1.3 d1+长春地辛4mg d1+立幸60mg d1+强的松50mg d1-5)治疗，4.5予以丙球5g*3d增强免疫治疗，并口服恩替卡韦抗病毒。
4.25予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
5.5胃镜示：胃多发粘膜隆起性病变。
5.18予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。行CT示：两肺多发小结节，较前左肺下叶(薄层img216)病灶增大，建议随访复查两肺不均匀性肺气肿，伴散在含气囊腔气管内微小结节，与前相仿；腹膜后间隙多发淋巴结肿大，较前缩小；肝脏数枚小囊肿可能；胆囊结石；副脾；膀胱左侧壁略增厚，请结合临床；前列腺钙化灶。
6.11予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
7.1医院行PET/CT：右侧骼骨多发混合性骨质破坏伴周旁多发瘤骨形成，糖代谢异常增高(SUVmax15.4)，较前软组织肿块明显缩小；左侧肩胛骨体部骨质破坏伴糖代谢增高(SUVmax3.3)，提示淋巴瘤治疗后肿瘤活性存留；腹膜后间隙多发小淋巴结，部分病灶糖代谢轻度增高(SUVmax1.4)，肿瘤活性基本抑制；两肺多发小肺大泡、含气囊腔；两肺散在小结节，建议CT随访；两肺少许纤维灶；右上胸膜多枚小钙化灶；轴心骨对称性均匀性糖代谢增高灶(SUVmax5.4)，考虑化疗后骨髓增生性改变；胆囊颈部结石；肝内胆管轻度扩张；左侧枕叶结节伴钙化，未见糖代谢增高，请结合MR检查；幕上脑室扩大，请结合临床；两侧上颌窦少许慢性炎症；脊柱退行性变。
7.6予以第5周期R-CHOP方案(美罗华600mg d1+环磷酰胺1.1 d1+长春地辛4mg d1+立幸60mg d1+强的松50mg d1-5)治疗。
7.30予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
8.25予以第7周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
9.23予以第8周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。
11.10医院行PET/CT：右侧骼骨多发混合性骨质破坏伴周旁多发瘤骨形成，糖代谢增高，较前减低(SUVmax6.9)；腹膜后间隙多发小淋巴结，未见糖代谢增高；两腮多发小结节，部分糖代谢增高，考虑炎性结节可能；两肺多发小肺大泡，含气囊腔；两肺少许纤维灶；右上胸膜多枚小钙化灶；食管下段局灶性糖代谢增高灶，考虑炎性病变可能；胆囊颈部结石。
目前患者身体虚弱，但是血象报告还是挺正常的。

疑问

1、目前的治疗建议是两个月一次美罗华+来那度胺治疗，后期予以髂骨残留部位放疗，请主任评估这个方案的可行性，多久复查一次比较合理？
2、还有哪些方案可以选择？是否需要加做二代测序等看有无其他靶向药物可以加用？
3、若放疗结束，是否建议自体移植，效果如何？
4、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL,non-GCB,双表达，BCL-2(100%)ki67(98%),均为预后不良因素，临床Ⅳ期，多发骨病变，建议行自体干细胞移植，移植后R2维持1-2年。
2、如有标本，最好行二代测序，了解基因亚型，协助判断治疗模式。
3、中枢预防，最好能做HDMTX预防。
4、治疗结束后局部放疗。
5、结束治疗后每3个月1次美罗华，加来那度胺持续（21天/月）维持。
6、复查每3个月1次。
7、二代测序如为MCD亚型亦可BTK抑制剂维持。

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