女性，31岁，扁桃体非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟 · 发表于 2015-1-29 11:07:52

代问诊于2015年1月28日北京肿瘤医院宋玉琴门诊

病史

病人，女，31岁

11月初左侧扁桃体发炎，在家附近诊所打抗生素一周无效，后到社区医院又打一周有所缓解，几天后还是吞咽困难，11月30日到市三甲医院取左侧扁桃体组织做病理，结果是左扁桃体病变，镜下见淋巴组织增生，建议随访观察或到上级医院会诊。

12月5日把病理资料送到湖北武汉协和医院会诊，做了免疫组化，结果是镜下见扁桃体呈慢性炎症变化伴以B细胞增生为主的淋巴组织局灶非典型增生，免疫组化染色CD20染色成片，但组织零碎，且其它免疫组化染色结果不支持，请结合手术完整切除标本病检结果。IHC示CD20+ CD3- CD21少数FDC网 ki67(30%) CD30+ CD10- BCL6- MUMI+ Cyclind1- Lambda– CD43- Kappa-

12月20日进行了左侧扁桃体切除术，并送病检，结果是镜下部分区域见较多大小比较一致小圆形细胞清润，可见核分裂，结合免疫组化染色结果，考虑为1. 左侧扁桃体非霍奇金B细胞淋巴瘤可能。2. 传染性单核细胞增多症不能排除。建议到上机医院会诊。

荆门第一人民医院病理数据 FQ-PCR EBV DNA:7.5E5

免疫组化检查结果:CD2+ CD79a+ PAX_5+ CD3部分+ CD5+ CyclinD1- CD10- BCL-2+ BCL-6+ MUM-1+ CD21- ki67(50%)

由于确切的诊断说明，我于2014年12月31日到陕西省肿瘤医院进行会诊，病例诊断是:左侧扁桃体片内较多增生滤泡，并可见片装弥漫性一致的高度增生区域，结合本院及外院免疫组化，首先考虑慢性扁桃体炎伴淋巴组织高度非典型增生。建议进一步基因重拍或者FISHgH检测排除B细胞淋巴瘤。

免疫组化:CD5(灶+) CD23(灶+) EMA– TDT– CD34– CD99+原位杂交EBV–

2015年1月4号到西安第四军医大学西京医院病理科会诊，病理诊断为: 咽部扁桃体较大淋巴样细胞弥漫清润生长，破坏扁桃体的正常结构，免疫表型符合弥漫大B细胞淋巴瘤，分子分型倾向于非生发中心型，根据CD5阳性，可划为CD5阳性弥漫大B细胞淋巴瘤的临时类型中。原单位免疫组化结果: CD20+ PAX–5+ BCL–6+ BCL–2+ MUM1+ CD10– CD79a+ CD5+ ki67(70%)

1月12日，友谊医院病理：（左）扁桃体非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，来源于生发中心外B细胞。备注：虽然本例达到了弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准，但是病变小，病程短，请临床考虑是否有观察的可能。

病人现在已进行一次化疗，RCHOP方案

疑问

1、周小鸽病理报告上的建议观察是什么意思？有没有观察可能？

2、若是治疗，最适合我的治疗方案是什么？大概要做几次？有没有必要移植？请宋医生给与一个系统的治疗方法。

答复

1.扁桃体病理组织诊断淋巴瘤是个非常困难的事情，常常是形态学和免疫组化都非常符合，但是由于这个部位的特殊性，是人体的门户，各种炎症刺激都可能导致这些病理现象，因此仍然无法非常明确和肯定诊断，这是全世界病理医生的难题，即便是全世界最著名的淋巴瘤病理医生都不能保证对扁桃体的淋巴瘤诊断是完全正确的。淋巴瘤的病理是所有肿瘤中最难的，而扁桃体淋巴瘤的病理诊断又是困难中的困难。
尽管也做了PETCT，但是对该部位作用有限，因为炎症也会导致非常高的SUV代谢活性。只有病灶比较大、颈部或者其他部位淋巴结肿大明显的情况下，才有助于临床进行诊断，否则临床对此也是无能为力。
2.周小鸽主任的意思可以解释为：形态学和免疫组化都符合世界卫生组织诊断淋巴瘤的标准，但是仍然有可能出现误诊，病理医生已经无能为力，后面有几个选择：（1）不相信这个病理诊断，冒着风险继续观察，如果更多的病灶长出来了，比如其他部位淋巴结肿大了，再取病理帮助诊断，有的病人就会选择这个方法，但是多数病人不肯冒险一搏；（2）相信这个结果开始接受治疗；(3)借助其他的诊断措施，比如基因检测，如PCR的办法检测IgH，即免疫球蛋白重链基因重排，如果阳性，考虑B细胞淋巴瘤。但是这个方法也有可能出现假阳性或者假阴性。如何选择是需要病人的勇气，临床医生只能帮助你密切随访，出现问题尽可能早作处理，但是不能预测预知你是否真的是淋巴瘤。如果临床医生能够预测，就不需要病理了，对吧？现在医学的局限性就在于此，尤其是淋巴瘤，其他肿瘤基本不会出现这种纠结的情况。
3.如果患者选择治疗，就是标准的RCHOP方案。治疗的基本原则是：4个周期联合局部放疗；如果患者对此部位的放疗副作用有恐惧，那就6个周期RCHOP。之后定期随访观察即可。
4.由于分期早，也没有特别高危因素，治愈率约80%左右，因此不会一线考虑自体干细胞移植。
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