男性，31岁，生发中心大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年8月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，31岁

2020.2因腹部胀气、绞痛就诊，2.27于聊城市中医医院CT检查示：腹腔内、腹膜后及右侧盆腔多发肿大淋巴结，首先考虑淋巴瘤；肝内钙化灶。

2.28山东大学齐鲁医院病理诊断：(腹膜后)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型。免疫组化：CD20弥漫(+),CD79a弥漫(+)，CD5(+)，CD10(-), CD30(-)，CD3(-), CD2(-), CD56(-)Bc1-6(+), MUM-1(-),EBER(-),ALK(-),CyclinD1(-),TDT(-),Cmyc(+),Bc12(-),Ki-67阳性率90%。FISH：MYC-,BCL2-,BCL6-。

3.11医院行PET/CT：腹盆腔内、胰周、腹膜后、后纵膈食管旁及左侧锁骨上多发软组织结节/肿块(淋巴结?)，大者范围约7.7*4.6cm，SUVmax18.5均为恶性病灶，考虑淋巴瘤的可能性大，请结合穿刺病理；提示左肺下叶良性微小结节；脂肪肝；肝脏多发点状钙化灶；脾大。

3.12骨髓细胞学：粒系增生活跃，早幼粒以下各期粒细胞均见，中性分叶核粒细胞比值偏高，部分粒细胞核呈轻度肿胀象；红系增生活跃，早幼红以下各期幼红细胞均见，比值偏高，形态大致正常；淋巴系比值偏低，形态大致正常；全片见巨核细胞241个，P1t多见；未见特殊病理细胞。诊断意见：粒系呈轻度反应性改变。III期，IPI评分2分，中低危。

3.13心脏超声：三尖瓣轻度返流。查血示：免疫球蛋白A 4.68↑g/l，β2微球蛋白2.82 ↑mg/，乳酸脱氢酶355↑U/L，白细胞5.9710^9/L，中性粒细胞计数3.65 10^9/L，血红蛋白141.0 g/L，血沉39.00 ↑mm/h。予以第1周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗600mg d0+依托泊苷0.1g d1-4+长春地辛1mg d1-4+多柔比星脂质体60mg d1+地塞米松40mg d1-4+环磷酰胺1.4g d5)治疗。

3.16骨髓病理：少量骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，少量淋巴细胞未见明显异型，建议结合流式细胞学进一步确诊。

4.3予以第2周期R-EPOCH方案，剂量同前。

4.26予以第3周期R-EPOCH方案，剂量同前。4.29行腰穿鞘注。

5.15胸闷憋喘、发热1天入院，行肺动脉CTA检查结果示:双下肺动脉远段分支对比剂充盈欠均匀，栓塞待排，请结合临床；双肺炎症、纤维灶、双侧胸膜增厚。与5.11胸部CT对比，考虑肺部感染病情加重，进展较快，给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗，后复查血气分析提示呼吸衰竭明显改善，复查胸部CT较前明显好转。

5.23予以第4周期R-EPOCH方案，剂量同前。

6.18行PET/CT：原有多区域(腹盆腔内、胰周、腹膜后、后纵隔食管旁及左侧锁骨上)淋巴结病灶明显减少、残存病灶体积明显缩小、FDG代谢水平降低，大者约1.3*1.1cm，SUVmax3.2，Deaville评分为2-3分，提示治疗有效；全身多骨骼/髓FDG代谢弥漫性增高，考虑化疗后反应性改变；提示右肺上叶炎症可能性大；提示脂肪肝；肝脏多发点状钙化灶。

6.18予以第5周期R-CDOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.4g d1+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+泼尼松70mg d1-5)治疗。

疑问

1、四疗后提示病灶基本完全缓解，主治基于治疗效果和患者身体(肺炎未痊愈，肝指标偏高)多方面考虑将方案调整为R-CDOP，是否会导致治疗不足？后续建议何种方案更妥当？之后是否建议放疗？

2、病理显示有预后不良因素，但IPI评分2分，属于中低危，这种情况是否建议自体干细胞移植？如果移植的话建议几疗后采干、几疗后移植？

3、三疗时做了一次腰穿鞘注，但患者不耐受(头痛卧床9天才恢复)，像这种情况可以减少腰穿次数只打甲氨蝶呤预防吗？建议做几次中枢预防？

4、此类患者预后如何？

答复

1、患者病理不良预后因素较多CD79a+.CD5+.C-MYC+.ki67(90%)包块虽不够10cm，但＞7cm，亦可属于大包块，LDH↑.β2-GM↑.ESR↑。临床Ⅲ期，累及部位大于4，IPI评分＞3，应属中高危，且目前预后不仅看IPI，要结合病理，不良预后指标，甚至基因。

2、前期化疗强度足够，目前PET/CT高代谢淋巴结SUV3.2，尚需加强缓解深度，有条件做好做自体移植，一般第5-6疗分血，第7或8疗移植，现前期缓解情况，患者治疗顺利，了6疗采血，7疗移植。

3、患者KI67（90%），建议加强中枢预防，一般鞘注4-6次，或高剂量MTX化疗。

4、如仍有初诊病理标本，亦可二代测序以协助决定后期治疗强度。

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