代问诊于2020年6月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，34岁 2019.8末无明显诱因出现体温升高，自服美林可缓解退烧，3-4小时候后体温再次升高，白细胞10.3 10^9/L↑；C反应蛋白45.88mg/L↑，部队卫生队输注“头孢”一周，期间体温仍然升高，两周后发现双侧腹股沟：“玻璃球”大小肿物，继之双侧颈部淋巴结肿大，后入院检查。 2019.9.19医院行PET/CT：双侧颈部及双侧锁骨上窝见多发增大淋巴结，部分融合，放射性摄取增高，SUVmax7.7；双侧肺门区见多发淋巴结增大，放射性摄取增高，SUVmax5.5，纵隔内(气管右旁、气管前-腔静脉后、主动脉弓旁、主肺动脉窗、气管隆突下)及前心膈角区、双侧膈肌角后方见多发增大淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax5.3,双侧腋窝见多个略增大淋巴结，以右侧为著，放射性摄取增高，SUVmax4.1；食管胃底贲门旁见小淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax3.0，腹膜后腹主动脉、腹腔内肠系膜区、左侧髂血管旁、双侧盆壁见多发增大淋巴结，局部融合，放射性摄取增高，SUVmax9.3,双侧腹股沟区见多发增大淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax5.7。III B期，IPI 2分，中低危。 2019.9医院病理诊断：(左侧腹股沟淋巴结)淋巴组织呈重度非典型增生伴局灶性坏死，免疫组化染色结果无法确切除外“恶性淋巴瘤”可能，建议进一步行淋巴瘤基因重排检测帮助明确诊断。免疫组化：CD3 (部分+)、CD20 (部分+)、CD38 (大部分+)、Ki67 (+) 约50%、CD68 (部分+)、CD1a(-)、CD163 (大部分+)、bc1-2 (少部分+)、CD5(少部分+)、CD10(-)、mum-1(-)、CyclinD1(散在+)、Mpo (少部分+)、CD30 (大部分+)、ALK (大部分+)、HHV-8(-)。特殊染色结果：PAS染色(-)、革兰氏染色(-)、抗酸染色(-)、六胺银染色(-)、奥尔新兰染色(-)。荧光定量PCR检测结果：TB DNA测定(一)。原位杂交检测EBER：阴性。 后病理会诊：髓系肿瘤侵犯淋巴结；免疫组化：MPO(部分+),CD99(+),CD43(+),CD34(-),CD117(-),TdT(-),CD15(少许+),CD20(-),CD3(-),CD5(-),CD10(-),BCL6(-),MUM(-),CD30(+),ALK(NS),cyclinD1(-),MPO(部分+),CD38(+),CD163(+),CD1a(-),Ki67(+60%),个别细胞EBER(+)。 2019.10.14北京301病理会诊：(左侧腹股沟)淋巴结ALK阳性型间变性大细胞淋巴瘤，伴CD56阳性表达；免疫组化：CD30(+),EMA(+),ALK(+),CD4(+),CD8(-),CD56(+),Ki-67(+70%),TIA-1(+),Granzyme B(+),MUM-1(少部分+)。 2019.10.22骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，成熟淋巴细胞9.5%，浆细胞易见，外周血白细胞分类中性杆状核细胞、分叶核细胞比例增高。行CT：双肺多发小及微小结节，较前数目增多；双侧局限性胸膜肥厚；下颈部、双侧腋下、纵隔及腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤影像学改变，请结合临床。超声示：双侧颈部(右侧大小约2.2*0.6cm,左侧大小约3.7*1.8cm)、双侧锁骨上(右侧大小约1.3*0.7cm,左侧大小约2.5*1.4cm)、双侧腋下(右侧大小约1.5*0.8cm,左侧大小约1.7*0.9cm)、双侧腹股沟(右侧较大约4.1*1.6cm,左侧较大约1.2*0.9cm)异常增大淋巴结可见。 2019.10.22予以第1周期EPOCH方案治疗，VP-16 100mg d1-4+长春地辛1.5mg d1-4+ ADM 20mg d1-4+环磷酰胺1.4g d5+泼尼松110mg d1-5，并行腰穿鞘注。 2019.11.5行CT示：左肺下叶局限性间质性改变；双肺微小结节。 2019.11.14予以第2周期EPOCH方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。 2019.12.6予以第3周期EPOCH方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。 2020.1.3医院行PET/CT：双侧颈部、锁骨上窝、双肺门、纵隔、前心膈角区、双侧膈肌脚后方、双侧腋窝、腹腔内、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟区多发增大淋巴结较前明显减小，大部分消失，代谢较前减低(SUVmax1.7)，提示淋巴瘤治疗有效，请结合临床；新增右侧颌下增大淋巴结，代谢增高(大小约1.9*1.0cm,SUVmax4.5)；右侧髂外血管旁淋巴结较前略减 小，代谢较前增高(大小约1.8*1.4cm,SUVmax6.7)；右侧腹股沟区淋巴结较前增大，代谢增高 基本同前(直径约1.6cm,SUVmax4.5)；综上考虑淋巴瘤局部病情进展可能，请结合临床；双 肺多发小结节灶，部分较前略减小，代谢未见异常，请结合临床及随诊复查；双肺炎症吸收；蝶窦炎吸收；胸椎体退行性变同前；余部PET/CT显像未见明异常代谢。 1.4予以第4周期EPOCH方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。后检查示肿瘤明显缩小或消失，治疗有效，但新增右颌下肿大淋巴结，且右侧腹股沟肿大淋巴结经3疗程后SUV不变，为进一步明确新增右颌下淋巴结及SUV值不变的右侧腹股沟淋巴结的性质，建议活检或穿刺病理检查，未行上述检查，在抗炎治疗后右侧腹股沟肿大淋巴结较前疼痛减轻；1.29洗澡时无意间发现左颈部淋巴结肿痛，1.30入院，给予哌拉西林抗炎治疗后肿痛消失。 1.30予以第5周期EPOCH方案治疗，剂量同前，并+来那度胺25mg d1-14，并行腰穿鞘注。 2.25超声示：双侧颈部(右侧较大约1.6*0.5cm,左侧较大约1.3*0.6cm)、双侧腋下(右侧较大约0.7*0.6cm,左侧较大约1.0*0.6cm)、双侧腹股沟(右侧较大约0.7*0.3cm,左侧较大约1.0*0.7cm)淋巴结可见。 2.25骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，G/E=1.85:1；粒系细胞比例增高，以中性杆状核细胞和中性分叶核细胞为主，部分幼粒细胞颗粒减少，余形态未见明显异常；红系细胞比例增高，以中、晚幼红细胞为主，可见细胞分裂相，余形态未见异常；成熟红细胞大小不等，部分中心淡染区增大，可见多染性红细胞；淋巴、单核细胞形态未见异常；全片共见巨核细胞>100(分类100个见表)个；血小板散在、成堆可见；外周血白细胞分类中性杆状核细胞、单核细胞比例增高。成熟红细胞大小不等，部分中心淡染区增大，可见泪滴样红细胞。脑脊液蛋白定性弱阳性。 2.26予以第6周期EPOCH方案治疗，剂量同前。 3.19骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃，G/E=1.49:1；粒系细胞比例大致正常，以中性中幼以下阶段细胞为主，可见细胞分裂相，余形态未见异常；红系细胞比例增高，以中、晚幼红细胞为主，可见双核、花瓣样核幼红细胞及细胞分裂相，余形态未见异常，成熟红细胞大小不等；淋巴、单核细胞形态未见异常；淋巴瘤细胞占0.5%；全片共见巨核细胞>100(分类100个见表)个，可见散在、成堆血小板；外周血白细胞分类中性分叶核细胞比例增高。 3.24病理会诊：(左颈部)符合ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤；免疫组化：CD3散在少(+),CD20稀疏小灶及散在(+),ki-67(95%+),CD4散在多(+),分布广泛:CD10偶见+),CD23(-),mum-1多密(+),CD5散在(+),CD8散在少(+),CD21(-),CD30广(+),ALK广(+),EMA多片状散在(+),CD79a散在少(+)。 4.17外周血流式：CD34+细胞占有核细胞比例为0.070%。 4.23行PET/CT：双侧颌下、颈部(较大者约2.0*1.6cm,SUVmax15.6)、锁骨上窝(SUVmax3.5)、双侧腋下、腹膜后(SUVmax3.3)、左侧腹股沟多发增大淋巴结较前增大，代谢较前增高(直径约1.1cm,SUVmax2.4)；右侧耳前新增略增大淋巴结，代谢增高(SUVmax7.7)；考虑淋巴瘤病情较前进展，请结合临床；右侧颌下、右侧髂外血管旁、右侧腹股沟区淋巴结较前减小，代谢较前减低，考虑治疗有效，局部肿瘤活性减低；双肺门区、纵隔内、腹主动脉旁、双侧盆壁多发小淋巴结较前未见明显变化，代谢基本同前；双侧筛窦炎；双肺多发小结节灶，部分钙化，代谢未见异常，请结合临床及随诊复查；左肺上叶陈旧病灶；胸椎体退行性变同前。余部PET/CT显像未见明显异常代谢。 4.23超声示：三尖瓣轻度返流；心包积液；双侧颈部(右侧较大约1.19*0.69cm,左侧较大约1.33*0.85cm)、腋下(右侧较大约1.53*0.95cm,左侧较大约1.68*1.14cm)、腹股沟(右侧较大约1.57*0.63cm,左侧较大约1.07*0.70cm)淋巴结异常增大。 4.24骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生减低，G/E=2.64:1；粒系细胞比例大致正常，以中性分叶核细胞为主，可见细胞分裂相，余形态未见异常；红系细胞比例减低，形态未见明显异常，成熟红细胞大小不等，部分中心淡染区增大；淋巴、单核细胞形态未见异常；淋巴瘤细胞占0.5%；全片共见巨核细胞18个，可见散在、成堆血小板；外周血白细胞分类大致正常。 4.30采干前两天再次发热，颈部淋巴肿大，行地西他滨联合常规剂量的COEP方案预处理后退烧，淋巴结略有减小。化疗后体温曾降至正常，但随后再次反复发热，1周后采集自体外周血干细胞，明确患者目前为疾病复发，目前情况即便行异基因造血干细胞移植也很难控制，患者年龄大，孩子小，独生子女，找到亲缘的供者基本没有机会，在中华骨髓库中找到供者的机会也比较渺茫，以目前疾病情况，必须采用化疗或联合靶向治疗将疾病得到控制后才有可能行异基因或自体移植，患者出院后再次发热，体温最高38.3℃，且双侧颈部淋巴结再次肿痛，予以第1周期CD30单抗+来那度胺+门冬酰胺酶治疗。 5.13予以第2周期CD30单抗+来那度胺+门冬酰胺酶治疗。 6.4行PET/CT：右侧耳前皮下、双侧颌下、双侧颈部、双侧锁骨上窝(较大者1.0*0.5cm,SUVmax2.8)，双侧腋窝(直径约0.8cm,SUVmax1.5)，腹膜后(胰腺周围)(SUVmax1.7)，右侧腹股沟区(直径约0.5cm,SUVmax1.2)增大淋巴结，较前明显缩小，部分消失，代谢较前明显减低，提示肿瘤活性明显受抑制，少部分活性残留；双侧肺门区及纵隔内(气管右旁、气管前-腔静脉后、主动脉弓旁、主肺动脉窗、气管隆突下)及双侧膈肌脚后方、部分腹膜后腹主动脉旁、双侧盆壁、左侧腹股沟区淋巴结形态、密度同前，未见明显异常代谢，提示目前上述部位未见明显肿瘤活性；双侧筛窦炎较前吸收、好转。以下病变未见明显变化：双肺多发小结节灶，部分钙化，代谢未见异常，请结合临床及随诊复查；左肺上叶陈旧病灶；胸椎体退行性变同前；余部PET/CT显像未见明显异常代谢。 拟行6.4返院行第3周期CD30单抗+来那度胺+门冬酰胺酶治疗。
疑问 1、根据患者目前最新的PET，请主任进行评估。 2、下一步应该如何治疗？继续化疗是否建议更换方案？后续是否建议移植？自体移植还是异体移植呢？什么情况下衔接移植呢？ 3、此类型可不可以CAR-T治疗，目前T细胞的CART治疗是否成熟？ 4、此患者预后如何？
答复 1、6.4日PET/CT，颈部少数部位SUV＞2.5.全身仍有多部位淋巴结（低代谢），因此PET评估应接近CR。 2、患者为ALK（+）间变大-NHL，目前CD30效果较好，可继续CD30治疗，完全缓解后行自体移植，若淋巴结不再消退，可考虑应用化疗+克唑替尼→CR→自体移植→克唑替尼维持1-2年，或长春花碱维持2年。 3、采集干细胞流式或基因检测有无肿瘤细胞，如有可重新采集干细胞。 4、在用CD30单抗，克唑替尼+化疗→移植→维持治疗后扔复发，可考虑异基因移植。 5、患者CD4(+)如果各种治疗无效的情况下，可试用CD4-CART，目前技术预后不成熟，暂不考虑。 6、ALK(+)间变大-NHL多数在上述综合治疗后预后良好。
| 
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2021-1-7 11:52:52
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡