女性，59岁，粘膜相关边缘区淋巴瘤刚确诊病例分析

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代问诊于2020年6月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，59岁

高血压2级（中危），2015.3车祸后腰椎、尾椎、颈椎膨出。

2019.11行DR示：右股骨头缺血性坏死可能，建议进一步检查。核磁共振示：双髋关节腔少量积液。后服用消炎药物和中药于2020.1恢复。

4.1无明显诱因出现腹胀，伴呕吐，非喷射性，伴头晕，至泰州市第二人民医院就诊，CT示：双侧基底节区腔隙灶；左侧上颌窦慢性炎症，霉菌性?；左肺舌下叶、右肺中叶局限性慢性炎症；左肺舌叶小结节；肝内囊样病变；左肾下极小错构瘤(胃腔内见大量食物残留)，考虑“幽门梗阻"，予禁食、补液、护胃等对症治疗。

4.15行CT：左肺多发小结节；两肺下叶多发索条；双侧局部胸膜粘连；肝内多发低密度灶。

4.18腹部X片：可见充气肠腔和少量液平，结肠局部积粪，请结合临床。

4.20胃镜：胃幽门管MT？幽门梗阻。

2020.4.21增强CT示：胃窦胃壁水肿增厚，请结合临床及胃镜检查；肝脏及双肾囊肿；附见双侧少量胸腔积液。下腹部增强CT未见明显异常。

4.21人民医院胃镜示：(幽门管)慢性活动性非萎缩性胃炎伴肠化及小凹上皮增生。免疫组化：CK上皮+,CEA-,Ki67(10%),CK19上皮+。

4.22肺功能：肺通气功能基本正常。

4.24心脏超声：窦性心律；房性早搏(时伴差异传导)；ST段下移(持续性改变，第1、3通道，呈水平型)；未见室性异位搏动；未见传导异常。心动图：左心房扩大；二三尖瓣轻度返流；未见节段性室壁运动异常。

4.28行胃窦肿瘤切除术，术后入ICU，4.29因术后腹腔出血行剖腹探查止血术，术中输注红细胞，新鲜血浆，术后予以抗炎、抗感染补液、营养支持等对症治疗。

4.28人民医院病理诊断：(远端部位胃) 符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，伴糜烂、溃疡，肿瘤浸润胃壁浅肌层，累及部分十二指肠；小网膜内淋巴结1//4枚、大网膜内淋巴结1/1枚见肿瘤累及；上、下切缘未见肿瘤；以下淋巴结均未见肿瘤：肿瘤周围淋巴结0/6枚，胃小弯淋巴结0/12枚，胃大弯淋巴结0/7枚。免疫组化：(D号)CK(-)，CD3(T细胞+) , CD20(+)，CD5(T细胞+)，CD79a(+) , Ki67 (热点区40%+)，CD10(-)，Bc1-2(+)，Bc1-6(-)，CD21(滤泡树突+)，CyclinD1(-)，CD30(-)，MUM1(部分+)，CK(+)。(N号) CK(-)，CD3(T细胞+)，CD20(+)，CD43(滤泡树突+)，CD21(滤泡树突+)，Ki67(40%+) ，CD79a(+)。

4.29胸部X片：双肺纹理增多，请结合临床。

5.4 胸部X片：两肺渗出，双侧胸腔积液，两侧肺门影增大，请结合临床随访。

5.8行CT示：胃术后改变，留置引流中，请结合临床；肝脏及双肾囊肿；胃肠道建议结合内镜检查；双侧胸腔积液；下腹部CT未见明显异常。

6.2医院行PET/CT：双侧腋下、腹膜后、肠系膜、双侧腹股沟区小淋巴结，部分代谢轻度增高(大者约13.2*5.2mm,SUVmax1.8)，建议随访；骨骼继发性改变可能大，建议随访；腹正中术后改变；双侧上颌窦炎；右肺下叶肺大疱；双肺小结节，代谢未见增高，建议随访；肝脏多发囊肿；脾脏稍大；双肾囊肿；左肾AML；脊椎退行性改变。

骨穿暂时未做

疑问

1、根据患者目前资料及诊断，是否还需要加做其他检查？如果骨髓未侵犯，分期如何？

2、该患者应该如何治疗？用什么方案？建议几个周期？后期是否建议做移植或者放疗？

3、胃MALT的抗HP治疗是哪几种药物？治疗周期多久呢？

4、此类患者预后如何？

答复

1、胃术后病理，粘膜相关淋巴瘤分期，建议完善①胸水流式+基因（IGH重排）骨穿，任一部分有淋巴瘤累及均为ⅣE（十二指肠）期，无则为ⅢE期。②染色体（病理切片FISH）看有无t（11;18）t（1;14）等染色体异位，如有，对抗HP疗效不佳。

2、肺是粘膜相关淋巴瘤易感部位，密切监测肺部情况，必要时肺泡灌洗查病理，流式。

3、一般边缘区淋巴瘤可用R-CHOP或R-GDP，8周期，第三周期前复查PET/CT如化疗敏感，一线完成，8周期化疗即可，有大包块及其他预后不良因素等，可考虑一线行自体移植。

4、抗HP多采用四联疗法,用14天，停14天×2周期，如一疗程未根治，还要加1-2次7天方案。

5、粘膜相关淋巴瘤经系统治疗预后较好，如常规化疗效果不好，现有伊布替尼，BCL-2抑制剂，CART等多种靶向治疗。

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